• 事故经过
二、事故案例剖析（一）
某聚酯厂拟将11区T01燃料油罐上的液位计取下。为 取下液位计，需要将T01罐内燃料倒空，由于正常管线 只能将液位降到25.8 %，为此需采取临时措施，在T01 罐与T02罐（两罐相同）之间配置临时管线，由T01罐底 排净阀经过滤器、齿轮泵至T02罐上部人孔。
这项临时措施委托给一个保障队实施。1996年10月 9日，聚酯厂化工三部设备助理口头向保障队班长交代 了施工方案和工作要求。在当天化工三部的调度会上， 化工三部设备助理告诉该部安全员给保障队开火票。
事故经过
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事故案例剖析（二）
某年10月14日上午，第三安装分公司在某联合站内实施 ∮114报废天然气管线拆除作业。作业前，现场负责人、监 火员赵某，技术负责人李某组织开展了预先危险性分析，并 会同甲方监火人按用火作业许可证办理要求对用火主要安全 措施进行了现场确认，于8时30分开始作业。10时20分许， 在实施第四道切割中，现场甲方监火人和三分公司安全监火 人赵某二人发现切割口有残液滴出且火苗加大，便当即要求 切割操作工闫某不要将管线割断，待采取安全措施后再作业， 但操作工闫某未严格按指令作业，不慎将管线割断，管道被 切断端突然下垂，管道内残存轻质油污流出，使火势加大， 将正在实施切割的火焊操作工闫某面部及手、小臂前端轻度 烧伤。随即经采油医院处臵后送南石医院烧伤科住院治疗， 诊断为阎某面部、小臂等局部轻度烧伤。
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(2)聚酯厂化工三部安全员在办理动火票过程中，没有到现场落实动 火安全措施，并且在没有请示领导的情况下，越权代替领导签发动火票， 这是造成事故的主要原因。 • (3)聚酯厂化工三部设备助理、主任在现场提出了不允许在罐顶动火， 只能在外面预制的要求，但没有采取更有力的措施；监督检查不力，设备 助理对施工方法要求不够具体，对可能发生的问题估计不足。 • (4)施工单位的领导对本单位职工安全教育、管理不到位，工作有死 角，使个别职工遵章守纪意识淡薄；聚脂厂的有关领导对外来施工单位在 安全教育、现场管理上也有疏忽之处。
事故教训
• （1）甲、乙双方签订施工合同时，甲方要对乙方的施工方案进 行书面安全交底，加强安全教育和现场管理。施工人员要严格遵 守甲方厂规厂纪，杜绝违章指挥、违章作业。
• （集团公司的《承包商安全管理规定》第十二条 承包商承接的 所有工程项目应按《合同法》要求签订工程合同书，合同中应明 确双方HSE管理工作的内容及应负的责任。 • 第十三条 合同在双方确认签订前应报送建设单位安全监督管理 部门审查会签，未经会签的施工、检维修、劳务等合同不得开工。 如有违反，应按《承包商HSE管理考核规定》严肃处理，对发生事 故的还应追究领导责任。 • 第十七条 承包商在工程项目施工中发生违反建设单位有关安全 管理规定或危及建设单位安全生产，建设单位可勒令整改或停止 作业，根据情节给予相应的处理。）
9时左右，保障队班长派本班工人找安全员 开动火票。安全员既没有到现场检查，又没有 按火票有关规定，只依据保障队工人提供的动 火部位，开了一张“增加过滤器”的动火票， 并告诉他找现场的当班班长派监护人。保障队 班长到11区现场控制室没有找到当班班长，便 直接找控制室的操作工，一操作工便去现场监 护动火作业。保障队班长指挥本班7人在11区南 围堤外的场地进行管线预制，时近中午，已经 将T01罐底的排净阀、过滤器和泵的连接工作完 成。
Hale Waihona Puke 危险事故事故原因分析
• 这是一起由于违章动火引起的重大伤亡事故。 • （1）保障队在承担加设T01、T02罐之间的临时管线作业中，为抢工 期、赶进度，忽视安全，没有严格执行规章制度。在指挥本班人员作业时， 没有仔细审核动火票，致使在开据的火票任务（增加过滤器的作业）结束 后，未能及时重新申请办理在罐顶动火的动火票；又没听有关人员的劝阻 就指挥电焊工到T02罐顶边缘违章动火，飞溅的焊花引爆T02罐内的爆炸性 混合气体。这是造成事故的直接原因。
• （2）开据动火票要严格执行动火管理制度，动火目的 清楚，动火项目明确，措施可行，做到一点一张火票制， 创造良好作业环境，杜绝违章动火。
• 《用火作业安全管理规定》
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各级用火审批人员应亲临现场检查，督促用火单位 落实防火措施后，方可审签“中国石化用火作业许可 证”。 • 一张用火作业许可证只限一处用火，实行一处（一 个用火地点）、一证（用火作业许可证）、一人（用火 监护人），不能用一张“中国石化用火作业许可证”进 行多处用火。）
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中午休息后，保障队班长带领本班人员继续作业。15 时，由另一操作工到现场监护。15时30分左右，保障队班 长因考虑预制去T02罐顶的“F”管，需用吊车才能安装， 为了省事，便决定在罐顶直接焊接。聚酯厂化工三部主任、 设备助理、当班班长均先后在现场口头提醒保障队班长到 外边预制，不能在罐区里面动火，但保障队班长没能照办。 15时50分许，在保障队班长的指挥下，立管、横管已经就 位，电焊工点焊了一下未焊住；重新对位后，电焊工继续 点焊，就听一声闷响，T02罐内的可燃气体爆炸。随之罐 体与罐底脱离并移位，倾倒在管排边上。罐内约120℃、 60吨左右的燃料油（罐液位61%）喷泄而出并着火。T02罐 顶部的5名职工有3人被甩到围堤外，其中2人经抢救无效 死亡；1人重伤；另2人甩到围堤内后立即被泄出的燃料油 掩埋，由于多处骨折、心肺挫伤而死亡。在地面作业、监 护、巡检等工作的6名职工均有不同程度烫伤（2人重伤， 4人轻伤）。事故直接设备损失14.072万元。
直接作业环节 安全管理探讨
第一节
用火作业安全管理规定
作业基本概念 事故案例剖析
关键控制要点
一、作业基本概念
用火作业系指具有火灾爆炸危险场所内采用以下 方式的作业： （一）各种气焊、电焊、铅焊、锡焊、塑料焊等 各种焊接作业及气割、等离子切割机、砂轮机、 磨光机等各种金属切割作业。 （二）使用喷灯、液化气炉、火炉、电炉等明火 作业。 （三）烧（烤、煨）管线、熬沥青、炒砂子、铁 锤击（产生火花）物件，喷砂和产生火花的其他 作业。 （四）生产装置和罐区联接临时电源并使用非防 爆电器设备和电动工具。 （五）使用雷管、炸药等进行爆破作业。