X线检查
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重要的辅助检查分析
心电图提示频发室早，房室肥大，一度房室传导 阻滞高
风湿因子及血沉正常 胸部x线示：心脏增大 心脏彩超提示：风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关
闭不全、主动脉狭窄并关闭不全 还需完善什么检查？
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3.三尖瓣狭窄 患者较易疲乏，常诉右上腹不适或胀痛及周身水肿。 此外，由于胃肠道的淤血，患者常诉食欲不振、恶心、呕吐 或嗳气等。 4.三尖瓣关闭不全 可表现为乏力，全身水肿，腹腔积液及肝淤血引起 的右季肋区和右上腹胀痛。有颈部或腹部静脉搏动感。 5.联合瓣膜病变 联合瓣膜病变有以下几种组合形式：同一病因累及2 个或2个以上瓣膜，最常见为风湿引起的二尖瓣和主动脉瓣 或其他瓣膜病变；其他为感染性心内膜炎可同时侵犯二尖瓣、 主动脉瓣、三尖瓣或肺动脉瓣。
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诊断
1、风湿性心脏病： 二尖瓣狭窄并关闭不全 主动脉狭窄并关闭不全 心功能Ⅲ级（NYHA）
2、心律失常 心房纤颤 频发室早
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风湿性心脏病—定义
风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动， 累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。表现为二尖瓣、 三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关 闭不全。临床上狭窄或关闭不全常同时存在，但常以一 种为主。患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌 气短、乏力、咳嗽、下肢水肿、咳粉红色泡沫痰等心功 能失代偿的表现。
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治疗
瓣膜病变不论是狭窄、关闭不全或者同时存，出 现明显临床症状时都需要手术治疗，对病变瓣膜 进行修复或者置换。
新乡医学院第一附属医院临床培训中心
获得性心脏病：风湿性心脏病 教学查房
心血管外科
2017年01月
教学查房的目的
今天我们安排的是一例风湿性心脏病（ Rheumatic Heart Disease）的教学查房，目的是 让大家对风湿性心脏病的诊断、鉴别诊断以及治 疗有一个系统的认识，重点培养大家的诊断思维 能力。
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第三阶段：（示教室）
修改规培生病历 总结临床特点 病例分析讨论 归纳诊断和治疗 记录
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第三阶段：（示教室） 病例特点
52岁中老年男性，长期病程，以发现心脏杂音20年 为主要临床表现，同时伴心慌、胸闷，心律绝对不齐，第 一心音强弱不等，心尖区可闻及双期3/6级粗糙杂音，主 动脉听诊区可闻及双期3/6级粗糙杂音 症状和体征，心电图提示心律失常，胸部x线提示心脏 增大。
第一阶段：（示教室）规培生汇报病史
第二阶段：（病房）核对病史及体格检查
第三阶段：（示教室）修改规培生病历

总结临床特点

病例分析讨论
第一阶段：示教室 规培生汇报病历
第二阶段—病房
老师核对病史，补充问诊 规培生体格检查，老师规范手法
第三阶段—示教室
修改规培生病历 总结临床特点
病例汇报
既往史：否认“肝炎、疟疾、结核”等传染病病史及
密切接触史。否认“高血压病”史。否认“糖尿病”史。否 认“脑血管病”史。否认输血史。无手术、外伤史。否认药 物及食物过敏史。预防接种随当地计划免疫。
家族史 ：父母体健。1哥2姐1妹及1女1子均健康。否
认有家族遗传病及类似病史。
病例汇报 此住院医师书写病历存在什么问题？
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常见瓣膜病变及临床表现
1.二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全患者发生房颤，房颤可增加左心房的压力。 左心室容量过大是引起二尖瓣关闭不全，患者心悸气短的另 一重要原因。病变的后期可有肺水肿、咯血和右心衰竭。
2.主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄患者在代偿期可无症状，瓣口重度狭窄的病人 大多有倦怠、呼吸困难（劳力性或阵发性）、心绞痛、眩晕 或晕厥，甚至突然死亡。
重要体征：T：36.6℃ P：88次/分。一般情况尚可，正 常体型，营养中等，无病容，表情自如，自主体位，步入病 室，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜色泽未见异常，全身浅 表淋巴结未触及肿大。双侧呼吸运动对称，节律规整，双肺 叩诊为清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及干、湿性啰音，未闻 及胸膜摩擦音。心率118次/分，心律绝对不齐，第一心音强 弱不等，心尖区可闻及双期3/6级粗糙杂音，主动脉听诊区可 闻及双期3/6级粗糙杂音。腹部查体未见明显异常。双下肢无 水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
查体方面书写存在什么问题？
重要体征的发现
心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及双期3/6 级粗糙杂音，主动脉听诊区可闻及双期3/6级粗糙杂音
心率88次/分 叩诊心界增大 颜面部、双下肢无水肿 总之：重要体征要体现。 启示：病历书写考核时可以做为相应的评分标准或者扣分
无个人史的描述
问诊思路的培养
重要病史的特征
1、发病前有什么诱因？上感？劳累？ 2、心慌、胸闷程度，加重或缓解因素？ 3、有意义的阴性鉴别诊断都有哪些？（有无心脏杂
音？有无胸闷、心悸？有无发绀？） 4、疾病20年来的演变及用药过程？ 5、既往史 （ 有无过敏史？有无哮喘发作？）
病例汇报
体格检查：
病例分析讨论
病例汇报
一般情况：
患者，李书明，男，52岁 汉族
主诉：间断心慌、胸闷20年余，加重1年。
现病史：20余年前无明显诱因出现心慌、胸闷不适，活动
后症状明显，伴间断心前区疼痛，无晕厥，咳嗽，咳痰等 不适。患者发病后曾多次于当地诊所输液治疗，症状可缓 解，心慌、胸闷症状呈间断性发作。近1年来，心慌、胸 闷症状较前明显加重，稍微活动后即可出现上述症状，伴 夜间阵发性呼吸困难，于当地医院住院治疗，行心脏彩超 检查示“风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉 狭窄并关闭不全”（未见报告），予强心、利尿（具体不 详）治疗后症状可缓解，院外规律口服辛“地高辛、螺内 酯”等药物治疗，上述症状仍有发作。为求进一步治疗来 我院，门诊以“风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全、 主动脉狭窄并关闭不全”收入我科。患者自发病来，神志 清楚，精神可，饮食可，睡眠可，大小便未见异常。