糖尿病肾病的中医病名的时代变迁【摘要】糖尿病肾病（dn）是导致慢性肾功能衰竭的主要原因，中医古代文献早已有很多关于糖尿病肾病相关症状的描述，并为其命名，后世的许多著作沿用这些病名，或重新定义并对其病因病机及治疗做了很多有价值的论述，这些文献及记载，为后世积累了大量的认识经验，而近代医家对于中医病名的规范工作更是做出了卓越的贡献。
旨在明确及规范糖尿病肾病的中医病名，冀从相同的中医病名这个切入点入手，从古籍中挖掘有益的资料为现代所用，从而为现代糖尿病肾病研究提供相关依据。
【关键词】糖尿病肾病；消渴病肾病；病名研究糖尿病肾病（diabetic nephropathy ，dn）为糖尿病性微血管病变所引起，病理诊断名称为糖尿病性肾小球硬化症，是糖尿病的严重并发症之一。
早期表现为尿中排出微量自蛋自，继之出现临床蛋白尿，最后发展为慢性肾功能不全。
终末期肾病是糖尿病引起死亡的主要原因。
糖尿病肾病属于现代医学病名，在古医藉中未见有明确的记载，而历代医学著作中散在着“水肿”、“下消”、“肾消”、“消肾”、“渴利”、“膏淋”、“腰痛”、“关格”、“肾劳”、“肾衰”等病名与其甚为相似，现分别加以阐述。
1 糖尿病肾病的渊源多数学者认为消渴并发“水肿”、“渴利”、“膏淋”、“腰痛”、“关格”、“肾劳”等与dn相近。
隋·巢元方《诸病源候论》曰：“消渴其久病变，或发痈疽，或成水疾”[1]151。
元·罗天益《卫生宝鉴》指出：“夫消渴一者，……疾久之，或变为水肿，或发背疮，或足膝发恶疮漏疮，至死不救。
”[2]均明确指出消渴病日久可转变为水肿，且病情严重。
《诸病源候论》又云：“渴利者，随饮随小便故也。
由少时服乳石，石热盛时，房室过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，燥则渴，肾虚又不得传制水液，故随饮随小便。
以其病变，多发痈疽。
以其内热，小便利故也。
小便利，则津液竭，津液竭，则经络涩，经络涩，则荣卫不行，荣卫不行，则由热气留滞，·故成痈疽。
”[1]152宋·赵佶《圣济总录》提出“消肾”之病名，“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿” [3]1515。
宋·陈言《三因极一病证方论》言：“消肾属肾，盛壮之时，不自谨惜，快情纵欲，极意房中，年长肾衰……唇口干焦，精溢自泄，不饮而利。
”[4]但“消肾”一名，多数医家认为与“下消”等同，属三消中病情较严重一者，属于肾病范畴，即消渴继发的水肿、胀满、尿浊、关格等。
上述论述与dn的临床表现极为相似，在其绵长的病程中出现的“尿浊”、“水肿”、“消肾”等一系列表现均属肾病范畴。
2 糖尿病肾病中医病名的探讨糖尿病肾病根据其发病机理及临床症状，在中医学中既属“消渴病”又属“肾病”范畴。
从古溯源历代不少医家在其医学著作中散在地记载了类似的病名和临床症状，如“水肿”、“膏淋”、“消肾”、“胀满”、“关格”等，但均难确定其病位、病机、病理，而且所记载的许多症状亦不是dn所特有的临床表现。
因此，吕仁和根据本病的病位、发病机理和临床表现，提出其中医病名为“消渴病肾病”，认为该病名有以下优点：（1）提示dn的病位在肾，病程中始终贯穿着肾元受损的病机；（2）提示临床治疗中，除应针对糖尿病外，始终应重视护肾培元；（3）可以概括dn发生发展的全过程，能较好的说明疾病过程中出现的纷繁复杂的症状、证候，便于指导临床防治[4]。
赵进喜在赞同吕教授观点的前提下，对dn相关中医病名进行了辨析。
指出dn与“肾消”关系密切，临床期以水肿为主证一者，可诊断为“消渴病·水肿”，而dn肾功能不全一者，则相当于中医“消渴病·肾劳”，dn晚期肾衰尿毒症一者，则为“消渴病·关格”，总属“消渴病·肾病”范畴[5]。
仝小林[6]与张新荣[7]在赞同吕教授观点的前提下，认为“消渴”本是个完备的病名，无需在其后再添“病”宇，免画蛇添足之嫌，故认为糖尿病肾病的中医病名为“消渴·肾病”更为恰当，并认为“消渴·肾病”与古代论述中的“消肾”极为相似，这对本病病名渊源的认识有重要意义。
先从各个时代的中医病名认识来分析消肾的渊源及疾病的发展认识。
2.1 萌芽时期《黄帝内经》之“脾瘅”、“消渴”、”消瘅”、“肾衰”、“关格”的定义对于糖尿病和相关并发症的描述，可以上溯到我国最古老的医学著作《黄帝内经》，其中已经积累了大量的糖尿病及其并发症的相关记载。
《黄帝内经·素问·奇病论篇第四十七》云：“有病口甘者，名为何？何以得之？岐伯曰∶此五气之溢也，名曰脾瘅。
夫五味入于口，藏于胃，脾为之行其清气，液在脾，令人口甘，此肥羹之所致也。
此人必数食甘。
美而多肥者，令人内热，甘者令人满，故其气上溢转，转为消渴，治之以兰，兰除陈气。
（五气，五谷之气。
液在脾者，五谷液也。
）肥羹令人热中，故脾行涎液，出廉泉，入口中，名曰脾瘅。
内热气溢，转为消渴，以兰为汤饮之，可以除陈气也。
”[8]228-229从《内经》的描述中我们可以总结出关于“脾瘅”的基本定义，脾瘅是由多食甘美肥者引起的以口甘为主要临床表现的疾病概括，上文中明确的阐明了“脾瘅”的病机是长期嗜食甘美，形体肥胖，继而肥甘厚味蕴而为热，从而内聚陈气阻滞气机而成。
若不及时治疗，“脾瘅”进一步发展为“消渴”。
且指出了早期治疗“脾瘅”可用佩兰除其陈气。
而从现代医学的角度来看，《黄帝内经》所讲的“脾瘅”类似于现代的糖尿病隐匿期，在长期嗜食甘美的影响下，则容易从隐匿期发展到糖尿病的临床期，即《内经》中所谓的“消渴”阶段[9]。
至于“消瘅”，《黄帝内经·灵枢·五变第四十六》云：“人之善病消瘅者，何以候之？少俞答曰：五脏皆柔弱者，善病消瘅。
黄帝曰：何以知五脏之柔弱也？少俞答曰：夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔者易伤也。
黄帝曰：何以候柔弱之与刚强？少俞答曰：此人薄皮肤，而目坚固以深者，长冲直肠，其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。
”[8]748-749《灵枢·本脏第四十七》又云：“心脆则善病消瘅热中。
……肺、脾、肝、肾“脆”则“善病消瘅易伤。
”[8]756《素问·上古天真论第一》也：“肾脏衰，形体皆极。
”[8]12《黄帝内经·素问·通评虚实论》云：“凡治消瘅，仆击偏枯，痿厥气滞发逆，肥贵人，膏梁之疾也。
”[8]148《灵枢·脉度第十七》曰：“阴气太盛，则阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛，则阳气弗能荣也，故曰格。
阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格，不得尽期而死也。
”[8]643指出“消瘅”“肾衰”“关格”的发生与心、肝、脾、肺、肾的虚弱相关，这些都是消渴病的进一步发展，即糖尿病的并发症期。
综上所述，从《黄帝内经》的描述我们可以得出这样的结论：“脾瘅”、“消渴”、“消瘅”、“肾衰”、“关格”类似糖尿病的3个发展阶段，即隐匿期、临床糖尿病期和并发症期[10]。
可以说糖尿病肾病属于古代“消瘅”、“肾衰”、“关格”范畴，但是“消瘅”、“肾衰”、“关格”却不能说是糖尿病肾病的古代病名，二者之间是从属关系。
早在《内经》时期人们就已经发现疾病的发展是有规律可循的，根据糖尿病出现并发症的时期来看，如果在糖尿病隐匿期，即“脾瘅”期则“治之以兰”，并注意饮食节制，从而阻止其进一步发展为“消渴”，在此也体现了《内经》中的“治未病”思想[3]。
2.2 认识时期东汉隋唐宋金元明清时期对dn主症“水肿”、“胀满”、“尿浊”等随着时代的发展，人们的认识水平也在进一步地提高，关于糖尿病肾病的认识已经不仅仅局限于《黄帝内经》中的描述。
《黄帝内经》以后对于糖尿病肾病的症状有了更为确切的认识。
在长期的医疗实践中，人们发现消渴病日久容易出现水肿、尿浊等症状，因此古代文献对于糖尿病肾病的病名最多论及水肿、尿浊等症状，并未对其做明确的规范，这也是中医病名的一大特点。
东汉张仲景《伤寒论·平脉法第二》曰：“关则不得小便，格则吐逆。
”[11]隋代巢元方《诸病源候论·淋病诸候》云：“膏淋者，淋而有肥状似膏，故谓之膏淋，亦曰肉淋。
此肾虚不能制于肥液，故与小便俱出也。
”[1]467又云：“渴利者，随饮小便故也。
由少时服乳石，石热盛，时房室过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，燥则渴。
肾虚又不得传制水液，故随饮小便。
以其病变，多发痈疽。
”[1]153唐·王焘《外台秘要》曰：“消渴，病有三：……渴而饮水不能多，小便数，阴痿弱，但腿肿，脚先瘦小，此肾消病也。
”[12]宋代《圣济总录》云：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚惫，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而出现水肿。
”[3]500《圣济总录·卷第五十九·消渴门·消渴后成水》又云：“消渴饮水过度，脾土受湿而不能有所制，则泛溢妄行于皮肤肌肉之间，聚为浮肿胀满而成水也。
”[3]1503指出了消渴日久，脾肾皆虚，脾受湿困，不能制水，肾气虚衰，气化失常，都会导致体内水液积聚，引发“关格”、“膏淋”、“渴利”、“肾消”、“水肿”、“胀满”等临床表现。
明·戴原礼《证治要诀》曰：“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺涌中滚涌，其病为重。
更有浮在溺面如猪脂，溅在桶边如樵烛泪，此精不禁，真元竭矣。
”[13]指出消渴病发展到合并尿浊则为“真元竭”的危重症候，预后不良。
由此可见，在我国古代对于糖尿病并发蛋白尿、水肿等症已经有所认识，虽然说这些诸如“水肿”、“胀满”、“尿浊”等病名都是糖尿病肾病的症状，但是并不是其特有症状，临床上慢性肾炎等肾脏疾病皆会表现出以上临床表现，如果仅仅以这些症状作为糖尿病肾病的中医病名，未免有失偏颇，难以确切地描述糖尿病肾病的病位、病机及病理。
因此，作为临床科研来讲，探究古代对于糖尿病肾病的研究，可以将这些病名作为参考，但决不能将二者划上绝对的等号。