门诊处方用药情况调查表（月报表）
注： 1．每月16日（遇节假或公休日时提前至节假或公休日的前一个工作日）门诊成人普通（除急诊、高干、传染、儿科、中药）处方中，随机抽样100张处方，设定为每病历一张处方。

2．成人是指：年龄＞16岁
3.下列药品或制剂不列入注射剂使用统计范围：⑴疫苗；⑵各种溶剂；⑶局麻用制剂；⑷封闭用制剂；⑸结膜下或球后注射用药品等，。

4．本表统计的抗菌药物，不包括皮肤科和五官科抗感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它抗菌药物的复方止泻药剂及含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药及抗真菌药物。

5．每日用药次数及每次用药剂量。

6．⑴口服；⑵肌肉注射；⑶静脉注射；⑷外用；⑸其他。

填表人：
表4
门诊处方用药情况调查表（样式）（月报表）
医院日期：20 年月日1当日门诊成人普通处方总量：张
序号年龄诊断
药品
品种数
使用通用
名品种数
注射剂2
有/无
抗菌药处方使用情况3处方金额
（元）
通用名规格数量金额（元）用法用量4用药途径5
1
2
…
…
…
…
…
99
100
合
计
注： 1．每月16日（遇节假或公休日时提前至节假或公休日的前一个工作日）门诊成人普通（除急诊、高干、传染、儿科、中药）处方中，随机抽样100张处方，设定为每病历一张处方。

2．成人是指：年龄＞16岁
3.下列药品或制剂不列入注射剂使用统计范围：⑴疫苗；⑵各种溶剂；⑶局麻用制剂；⑷封闭用制剂；⑸结膜下或球后注射用药品等，。

4．本表统计的抗菌药物，不包括皮肤科和五官科抗感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它抗菌药物的复方止泻药剂及含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药及抗真菌药物。

5．每日用药次数及每次用药剂量。

6．⑴口服；⑵肌肉注射；⑶静脉注射；⑷外用；⑸其他。

填表人：
（此表仅供监测网成员自己统计参考使用，不需要上报）
__________________医院年月日 100张处方统计分析：
A（处方用药总品种数）＝B（平均用药品种数A/100）＝
C（使用抗菌药物的品种数）＝D（就诊使用抗菌药物的比率C/A）×100 %＝ %
E（使用注射剂的处方数）＝F（就诊使用注射剂处方的百分率E/100）＝ %
G（使用抗菌药物的处方数）＝H（就诊使用抗菌药物处方的百分率G/100）＝ %
I （处方总金额）＝J（处方平均金额I/100）＝
K（使用抗菌药物的总金额）＝L（抗菌药物的总金额占处方总金额的比率K/I）×100 %＝ % M（使用抗菌药物的处方总金额）＝N（每张抗菌药物处方平均金额M/G）＝
O（使用通用名的品种数）＝P（就诊使用通用名品种的百分率O/A）100 %＝ %
Q（使用抗真菌药物的处方数）＝R（就诊使用抗真菌药物处方的百分率Q/100）＝ %
S（100张处方占当日处方总量的比率100/当日处方总量）×100 %＝ %。