尉犁县慢性病及健康危险因素调查问卷
1、姓名
2、性别：①男②女
3、年龄
4、家庭住址：电话：
5、民族：①汉②维③哈④回⑤蒙⑥其他
6、职业：①工人②干部职员③科技、医务、教师④商业服务⑤其他劳动者⑥离退休人员⑦其他
7、文化程度：①文盲②小学③中学④大专及以上
8、您的婚姻状况：①未婚②已婚③离婚∕分居④丧偶
9、您是否知道您现在的体重？①不知道②知道，为kg
10、您是否知道自己的腰围？①不知道②知道，为cm
11、您是否知道您现在的血压？①不知道②知道，高压mmHg∕低压mmHg
12、您是否知道自己的血糖？①不知道②知道，为mmol∕L
13、您是否了解自己的血脂情况？
①血脂异常②血脂正常③化验过，但是不清楚④从未化验过
14、您认为下列哪些指标为高危人群标准（例如，易患高血压、糖尿病）？
①血压水平为130-139∕85-89 mmHg ②男性腰围≥90nm，女性腰围≥85cm
③现在吸烟者④空腹血糖水平位 6.1≤FBG（空腹血糖）＜7.0 mmol∕L
⑤血清总胆固醇水平为5.2≤TC（血清总胆固醇）＜6.2 mmol∕L
⑥以上都不是⑦不知道
15、您知道健康成年人的体质指数（BMI）范围是多少（BMI=体重（kg）∕身高²（m））
①16.5—21.9 ②18.5—23.9 ③20.5—25.9 ④22.5—27.9 ⑤不知道
16、您知道营养标签吗？①知道②不知道（如选②则跳至第18题）
17、您在购买食品时，是否会看食品包装袋上的营养标签？①会②不会
18、您认为以下哪些是健康的生活方式(可多选)？
①适量运动②合理膳食③戒烟戒酒④心里平衡⑤不知道
19、您知道我国成年人一天食盐推荐摄入量为6克吗？①知道②不知道
20、您知道我国成年人一天食用油推荐摄入量为30克吗？①知道②不知道
21、您家庭总人口数（人）
22、您家平均每月吃多少袋盐（500克∕袋）？
①1∕2袋②2∕3袋③1袋④1.5袋⑤2袋
23、您家平均每月吃多少公斤植物油？
①1公斤②2公斤③3公斤④4公斤⑤5公斤
24、您家里在烹饪时，是否会注意限盐控油？①会②不会
25、过去7天，您平均每天蔬菜食用量是否超过300g？①是②否
26、您每日主食摄入量是否超过250g？①是②否
27、您每日肉类与禽蛋类的摄入量是否超过120g？①是②否
28、到目前为止。

合计起来您是否吸足100支烟？①是②否
29、您是否有戒烟的打算？①是②否
30、过去一周中，是否经常有人在你面前吸烟？①是②否
31、您目前的饮酒情况？①不喝酒②偶尔喝酒③经常喝酒
32、您每周、每次持续30分钟以上的大强度的体力活动或体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球、搬运重物等是否超过3次？①是②否
33、您每周、每次持续30分钟以上的中等强度运动，如快走、慢跑、骑自行车、太极拳、乒乓球、交谊舞、擦窗户、手洗衣服、拖地板等是否超过5次？①是②否
34、您每周、每次持续30分钟以上的步行是否超过7次？①是②否
35、您每天白天和晚上合计睡眠的时间是多少小时？小时
36、目前您是否患有以下慢性病（可多选）
①高血压②糖尿病③脑卒中④冠心病
⑤肿瘤⑥慢性阻塞性肺部疾病（肺气肿、慢性气管炎）
身高：cm 体重：kg 腰围：cm
血压：∕mmHg 血糖：mmol∕L
调查日期：调查员（签字）。