双
方
确
定
委托方签名确认本协议内容。
（委托人签名：）
年月日
本检测站保证检测的公正性，对检测数据负责，并对委托单位所提供的实物技术资料保密。
（业务受理人签名：）
年月日
说明：本协议一式两份，一份交委托单位存档，一份由收样人归档。
掺量（%）
合格证编号
检测依据及项目
样品处置
（）试毕取回（）委托贵站处理（）其它：
报告发放
（）自取（）邮寄（）其它：
其它要求
本
站
填写
核查样品
是否符合检测要求？（）符合（）不符合
检测类别
（）委托检测（）抽样检测（）其它：
检测收费
人民币（大写）：拾万仟佰拾元角分（小写：）
预计完成日期
年月日
出具体报告分数
份
砂浆配合比检测委托协议书
委托编号：
客
户
填
写
委托单位
联系人、电话
工程名称
见证单位
见证人签名
年月日
证书编号
使用部位
砂浆种类
强度等级
原材料情况
水泥
厂商
品种
强度等级
出厂日期
出厂编号
合格证号
砂
产地
种类
细度模数
检验编号
石子
最大粒径
种类
颗粒级配
检验编号
掺和料
种类
厂家
出厂日期
掺家
出厂日期