肺癌的分类以及病理学一、肺癌的临床大体分型（一）肺癌分为周围型肺癌及中心型肺癌;肺癌可发生于两肺的任何肺叶,但右肺多于左肺,上叶多于下叶,中叶最少,上叶前段最多;1.中心型肺癌20%~40%（1）发生于主支气管、叶支气管,即段支气管开口近肺门侧者称中心型肺癌;（2）以鳞癌或小细胞癌多见;（3）生长在气管或其分叉处的为气管癌；中心型肺癌早期,瘤体很小时局限于气管内者为管内型；以浸润管壁为主时称管壁浸润型；以浸润管壁外为主,并与管壁外转移淋巴结融合者称为腔外型;（4）中心型肺癌之肿瘤发展至局部晚期时,肿瘤原发灶与其转移的肺门及或、淋巴结融合并将肺门血管包裹其中,形成大块,则成为肺门巨块型肺癌;2.周围型肺癌60%~80%（1）发生于段支气管开口以远的支气管或肺泡的肺癌称周围型肺癌;（2）以腺癌或肺泡细胞癌多见;（3）弥漫型肺癌：肺癌发生于细支气管或肺泡,常常累及双侧,亦可发生于单侧,散在的数不清的球状病灶分布于整个肺野称为弥漫型肺癌;此型应注意与粟粒性肺结核、肺平滑肌瘤病、肺淋巴管癌、肺真菌感染、肺多发小脓肿相鉴别;（4）肺炎型肺癌：胸片及CT显示整个大叶性肺炎的浸润型改变,但发热、寒战、周围血象白血球升高的中毒症状均不严重、不典型;纤维支气管镜也可能无特殊发现,纵膈淋巴结常无明显转移,故术前诊断很为难;术中发现叶裂完好处病灶界限清楚,叶裂发育不良处病变界限也不清楚,应切除部分健康肺组织;病人能耐受时应考虑全肺切除术,此型称为肺炎型肺癌,病理诊断常为细支气管肺泡癌;（5）纵膈型肺癌：病灶起源于贴近纵膈处的肺组织边缘,原发灶不太大,却与纵膈胸膜粘连并浸润纵膈胸膜,且转移至纵膈淋巴结,继而融合成团,常引起纵膈内血管或心包或椎体受侵;一些病人以上腔静脉受压为第一临床表现,但病变并无远隔转移,手术切除后部分病人可获得长期存活,此型称为纵膈型肺癌;（6）胸膜型肺癌：当周围型肺癌病灶起源于肺组织边缘,原发灶不大,很难确认,甚至胸片和CT仅显示为胸膜下的纤维条索增厚;有可能发生胸水;剖胸后发现原发灶并不很大,但胸膜脏层和壁层已经布满黄豆、绿豆大的小结节,此型为胸膜型肺癌;可考虑胸膜全肺切除术,如无根治可能时,则考虑作原发灶姑息切除并尽量摘除壁层胸膜和脏层胸膜结节,尽量保留有功能的肺组织,或行化疗及支持治疗,此型病变的病理常为低分化腺癌;（7）肺沟瘤：为一种位于肺尖而向外发展破坏肋骨、椎骨并侵害臂丛神经的肺恶性肿瘤,也称为pancoast tumor;常见的症状是臂丛神经的炎性疼痛、臂部和手部肌肉萎缩、Horner’s综合征、胸1~2肋骨后部和下颈上胸椎骨骨质溶解破坏可引起严重的骨痛和活动功能障碍,骨质破坏严重时可引起高位截瘫,以上症状群也称pancoast 综合征;X线胸片可见肺尖部阴影,CT,最好是增强CT,可以显示肿瘤及其周围结构的关系,协助诊断;（二）肺癌的治疗学分类从临床治疗角度出发,结合生物学特性可将肺癌分为两大类：小细胞肺癌和非小细胞肺癌;1.小细胞肺癌主要表现为神经内分泌特性,恶性程度高,生长快,较早出现淋巴转移和血行播散,对化疗和放疗敏感；2.大多数非小细胞肺癌缺乏神经内分泌特性,组织学上包括鳞癌、腺癌和大细胞癌三大类,对化疗和放疗的敏感性明显低于小细胞肺癌;3.非小细胞肺癌约占所有肺癌病例的80%~85%,小细胞肺癌占15%~20%;三肺癌的组织学分类2004年世界卫生组织WHO对肺癌的组织学分类进行了修订,包括侵袭前病变在内,将肺癌的组织学类型分为11类;分别是：1.侵袭前病变2.鳞状细胞癌3.小细胞癌4.腺癌5.大细胞癌6.腺鳞癌7.多型性,肉瘤样或含肉瘤成分癌 8.其他 9.类癌 10.唾液腺型癌涎腺型肺癌11.未分类癌;1.侵袭前病变癌前病变（1）为发育不良的或局灶性病变,包括非典型腺瘤样增生AAH、鳞状细胞发育异常和原位癌原位鳞癌,弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生类癌早期（2）非典型腺瘤样增生AAH实际上是细支气管肺泡癌BAC的癌前病变,与BAC类似但尚不能满足其诊断标准,发生率为5%-20%,多数病变在5mm或5mm以下,病变常多发;（3） AAH常在病理标本中被意外发现,但影像学特征特别是CT与肺癌相似,因而被手术切除;（4）在CT上,AAH的典型表现为磨玻璃样小结节影;GGO2.鳞状细胞癌（1）最常见的组织学类型,属于肺、支气管的恶性上皮肿瘤,占肺癌总数的30%-40%;（2）多原发于较大的支气管上皮主支气管、叶或段支气管,因而中心型肺癌常见,周围型肺鳞癌只占肺鳞癌总数的10%-20%;（3）由于它位于气道近端和支气管官腔内,因此可以在影像学发现之前使用痰细胞性检查检出;（4）多见于老年男性烟民,发生率与吸烟指数呈正相关,男性约为女性的10-30倍;（5）肺鳞癌切面呈灰白色,坏死处呈灰黄色,肿瘤常侵入支气管壁,造成管腔堵塞,浸润肺实质,与周围肺组织分界不清,不整齐;（6）较大的肿瘤常有坏死脱落,形成癌性空洞,以偏心性空洞为多,边周不圆,不整;空洞性肺癌,80%以上属于鳞癌;周围型鳞癌直径大于3cm时,几乎均发生空洞;（7）肺鳞癌镜下基本结构特点是癌巢具有分层结构,呈基底细胞样排列,据其细胞角化程度的不同分为高分化鳞癌、中分化鳞癌、低分化鳞癌;低分化鳞癌癌细胞角化和细胞间桥少见,而核分裂活跃,癌组织容易坏死;（8）鳞癌初期,癌细胞未穿透基底膜前属于侵袭前病变,经历鳞状细胞间病变和原位癌两个阶段;（9）预后良好,鳞癌生长程度较缓慢,病程较长,对放射和化学疗法较敏感;（10）通常先经淋巴转移,血行转移发生较晚;（11）影像学表现常见:a.息肉状腔内肿块和或支气管阻塞b.肺门区肿块也很常见;c.可侵犯局部组织,累及肺门淋巴结;d.肺不张、肺实变、粘液嵌塞和支气管扩张常见,提示支气管被阻塞;e.中央坏死和空洞较其他类型肺癌更常见;3.腺癌（1）多数起源于较小的支气管上皮,主要 <3cm的细支气管,80%为周围型;（2）肿瘤切面呈灰白色,当肿物<2cm时,边缘清,无包膜,若肿物体积大则周边分界不清,肿瘤浸润肺实质,中心区常发生坏死,但极少形成空洞;相反,中央坏死后易形成瘢痕,这是因为腺癌早期肿瘤即侵犯小动脉,引起肿瘤自身梗塞和坏死,坏死组织被重吸收,剩余肺实质产生萎陷,最后形成富于弹力纤维的、炭沉着的瘢痕;也由于纤维组织的透明变,形成挛缩的瘢痕,邻近的脏层胸膜会皱缩形成胸膜凹陷征;（3）实际上,肺鳞癌、大细胞癌和一些小细胞癌的中央区也有瘢痕形成,癌中心的瘢痕形成并不是瘢痕癌,这是二种完全不同的概念;瘢痕癌：是在陈旧的瘢痕组织上发生癌,最常见的是发生于陈旧性肺结核灶的基础上,以肺尖部居多,癌组织浸润透明变的纤维组织,有别于腺癌组织中的灶性瘢痕;肺瘢痕癌主要也为腺癌,少数也可以是鳞癌或未分化癌;（4）肿瘤细胞呈腺样分化或分泌粘液;瘤组织可呈腺泡状、乳头状、细支气管肺泡状,实性结构伴粘液形成,或上述各亚型的混合;（5）腺癌的预后不如鳞癌好,因为病人早期常无症状,造成就诊晚;且腺癌早期就容易发生血行播散;尤其是中枢神经系统转移和肾上腺转移;（6）肺腺癌中的早期的细支气管肺泡癌预后明显优于普通型的腺癌、鳞癌、小细胞癌、大细胞癌,但是晚期的弥漫型肺泡细胞癌预后很差,从诊断到死亡也就1年左右;（7）细支气管肺泡癌BAC：是肺腺癌的特殊亚型,属于外周型肺癌;大体上可分为单结节型:位于脏层胸膜下,胸膜可有不同程度增厚,肿物切面直径平均大于1cm,肿物无包膜,边缘不清,瘤组织呈灰白色,保持肺组织外观;中央部可伴炭尘沉着或小灶性纤维化;多结节型：可发生于单侧或双肺;弥漫型：癌组织侵犯整个肺叶,甚至侵及对侧肺,病变呈灰白色,酷似大叶性肺炎的灰色肝变期,但病变间可保留不规则的小块正常肺组织,总体上保留了肺组织外观;该类型会产生大量的水样痰,称为支气管粘液溢,是大量粘液产生的结果;（8）细支气管肺泡癌有严格的诊断标准：沿气道扩散,癌细胞呈铺砖状或鳞屑状生长,不伴有间质、血管和胸膜的浸润生长;只要有癌组织的浸润性生长就只能诊断为混合性BAC;不论是单结节型、多结节型或弥漫型,癌组织不浸润间质、血管和胸膜;沿肺泡壁生长,没有间质浸润;（9）其中,细支气管肺泡癌根据细胞类型的不同,又可分为非粘液型Clara细胞/II 型肺泡上皮、粘液型Goblet细胞、中间型三种细胞;其中粘液型肺泡癌容易表现为散在多发结节和弥漫性浸润肺组织;（10）BAC以薄层细胞利用肺泡或细支气管壁作为支架蔓延生长,这种增长类型称“肿瘤匍匐生长”;而其他类型腺癌生长时常侵犯和破坏肺实质,称为“浸润”;（11）影像学：a.BAC最常表现为孤立结节60%,和腺癌的影像学表现难以区分;孤立结节常见于非粘液性BAC;b.由于其匍匐生长模式,平片和CT表现为边缘模糊的结节,在HRCT上,局灶性的BAC表现为磨玻璃样结节,有时伴有部分软组织致密影c.含有空气支气管征或空泡征;d.在40%的病例中,BAC呈现弥漫性或多灶性肺浸润,表现为肺实变或多发的模糊结节,这种表现尤其见于粘液型BAC;e.常见CT血管造影征,即在实变的肺里可见CT增强后呈高密度血管影;4.肺小细胞癌SCLC（1）是支气管肺上皮发生的高度恶性、未分化或具有神经内分泌分化的肿瘤;（2） 90%起源于肺门区支气管,10%起源于小支气管;癌组织生长快,浸润周围肺组织及淋巴结形成巨块,质软,切面灰白,中央坏死,但很少形成空洞;病灶常在支气管壁内生长或侵犯支气管壁外淋巴结,并融合之,造成叶开口或段开口狭窄,导致远端肺组织发生阻塞性肺炎 ,而支气管粘膜表面不受侵犯,所以支气管镜检查时常常看不到明确的肿瘤病灶,只能看到开口狭窄,管壁僵硬,充血,容易出血,活检钳夹取标本有一定难度,刷片常可找到癌细胞;（3）组织学显示：癌细胞小、呈卵圆形或雀麦细胞形,胞浆少,细胞界限不清,无结构杂乱排列,核染色质呈微颗粒状,没有核仁或核仁不明显,核分裂多见>80个/10HPF;（4）以中年人居多,男多于女;（5） SCLC生物特性是生长快、浸润性强、转移早,早期即可产生淋巴或血行转移,对放化疗均敏感,极其容易复发,早期即可发生淋巴或血行转移,患者生存期短,大宗资料统计平均生存期为11个月,若不治疗,自然病程仅为3个月左右;（6）复合性肺小细胞癌CSCLC是指小细胞肺癌合并非小细胞癌成分;其常见形式是：小细胞癌与腺癌、小细胞癌与鳞癌、小细胞癌同时伴有腺癌和鳞癌、小细胞癌与大细胞癌该型少见;在肺小细胞癌组织中,无论出现何种特征的肉瘤成分,都归属于复合性小细胞癌,参见肺癌肉瘤;5.大细胞癌（1）本型属于未分化的恶性上皮性肿瘤;（2）好发于中老年人,约占肺癌的10%-15%（3）多数为周围型肺癌,侵袭力强,癌细胞大,胞浆丰富,核大,核仁明显;（4）组织学的特点是癌细胞呈弥漫分布,癌细胞粘附性差,常常因出现脑转移症状而就诊;（5）术后5年生存率：肿瘤<3cm者,56%；肿瘤>3cm者,17%;（6）大细胞癌有五个亚型：大细胞癌神经内分泌癌、基底细胞样癌、淋巴上皮瘤样癌、透明细胞大细胞癌、大细胞癌伴横纹肌样表型,其中大细胞神经内分泌癌是一种低分化、高度恶性的神经内分泌癌,其生物学行为介于不典型类癌和小细胞癌之间;6.腺鳞癌（1）由鳞癌与腺癌组成,腺癌和鳞癌各自占有不少于癌总量的10%才能诊断为腺鳞癌或鳞腺癌;（2）好发于年长的吸烟者;（3）发生于肺外周的常以腺癌为主,发生于近肺门者常以鳞癌为主;腺癌、鳞癌成分相等型几乎全发生在肺外周;（4）腺鳞癌具有侵袭下,转移常见,预后差;7.含多形性细胞癌、肉瘤或肉瘤样成分的少见低分化肺癌;这一组是WHO1999年新分类法中将其聚集一处新增的一个组合,这一组均属低分化非小细胞癌含肉瘤或肉瘤样成分的少见的肺恶性肿瘤,其中包括肺多行细胞癌,肺梭形细胞癌,肺巨细胞癌,肺癌肉瘤,肺母细胞瘤;1)肺多形细胞癌：（1）属于低分化CACLC,在鳞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌中含有梭形细胞和或巨细胞,或者癌组织仅由梭形细胞和巨细胞组成,统称为多形性肺癌;（2）梭形细胞和巨细胞成分不能少于癌总量的10%,否则只能诊断为低分化鳞癌、低分化腺癌、或低分化大细胞癌;（3）多形性肺癌有时可出现小灶性鳞癌,腺癌,则诊断为多形性肺癌伴小灶性鳞癌或腺癌;多形性肺癌几乎均伴有小灶性大细胞癌,故病理医师常不给临床医师注明;（4）多形性肺癌中出现小细胞癌成分,则应称为复合性小细胞肺癌;（5）少皮标记物CK和EMA在癌组织中呈确定的阳性表达,而梭形细胞是否阳性,不影响多形性爱的诊断;（6）HE切片和免疫组化没有肉瘤成分存在时,诊断为多形性癌,有肉瘤成分存在时,诊断为肺癌肉瘤;2肺梭形细胞癌,由单一的梭形细胞组成的癌;3肺巨细胞癌：巨细胞癌仅由高度多形性、多核和或单核的肿瘤性巨细胞,组成的大细胞癌;8.其他9.支气管肺类癌;1来自于支气管粘膜表面的神经内分泌嗜银细胞,即Kulchtsky细胞,属于低度恶性的肺神经内分泌肿瘤;21991年Travis等提出将肺神经内分泌肿瘤分为低度恶性和高恶性二级四类,依据其恶性度由低到高名为典型类癌、不典型类癌、大细胞神经内分泌癌、和肺小细胞癌;3肺类癌是儿童肺部原发性肿瘤中最常见的一种;4典型类癌a.占类癌的大多数75%-90%,临床症状取决于肿瘤的部位和肿瘤分泌激素的质和量;b.典型类癌分中央型和周围型,中央型占三分之二以上;c.低度恶性,5年生存率95%-100%,10年生存率%;5不典型类癌a.属于中度恶性的肺神经内分泌肿瘤;b.远比不典型类癌少见,占类癌总数的10%-25%;c.也分周围型及中央型d.不典型类癌呈浸润性生长,易侵袭血管和淋巴管,较早发生淋巴结转移,淋巴结转移率近70%,5年生存率%,10年生存率%;10.涎腺型癌是来源于支气管粘膜腺体或粘膜下腺体的粘液分泌细胞的恶性上皮性肿瘤,因其组织病理学特性与涎腺来源肿瘤相似,故称之为肺支气管涎腺型癌;比较少见,位于肺门中央区,多见于成年人,主要有下列二种亚型：1）腺样囊性癌,又称圆柱瘤a.是气管和支气管粘膜腺体最常见的低度恶性肿瘤;b.与吸烟无关,临床症状主要是咳嗽、咯血和支气管阻塞症状,包括喘息和阻塞性肺炎,部分患者出现异位激素症状;c.肉眼下,肿物呈结节状或息肉状,可向官腔内生长导致官腔狭窄或阻塞,肿物也可沿管壁生长,被覆的粘膜光滑呈粉红色,间或有溃疡发生,活检可确诊；d.腺样囊性癌的预后取决于手术切除是否彻底,镜下残端阴性,否则极易复发;e.由于腺样囊性癌生长缓慢,复发的征象可能会拖延至术后数年才出现,有手术后25年才复发者;2粘液表皮样癌MECa.是源于支气管腺体的恶性上皮肿瘤;由鳞状细胞、黏液分泌细胞和中间细胞组成,其组织学结构与涎腺发生的同名肿瘤一直;b.临床表现与腺样囊性癌相似,主要是咳嗽、咯血和支气管阻塞症状,包括喘息和阻塞性肺炎;c.分为低度恶性和高度恶性两种类型;d.低度恶性粘液表皮样癌：肿瘤呈息肉状,突向支气管官腔内,被覆的粘膜呈灶性溃疡或鳞化;肿物浸润支气管壁并沿支气管分支蔓延,穿破支气管壁后浸入肺实质形成肿块,与周围肺组织界限清楚,但无包膜;肿物远端支气管扩张伴阻塞性肺炎;e.高度恶性粘液表皮样癌：瘤体一般比低度的大,与周围肺组织界限不清楚,出血、坏死多见;f.粘液表皮样癌MEC预后一般较腺样囊性癌要好,低度恶性比高度恶性更好,儿童尤其如此;。