吸入全麻复合胸段硬膜外阻滞用于开胸手术的临床观察作者单位：516000广东省惠州市人民医院麻醉科广东省,惠州市魏训科李玉忠摘要目的: 比较吸入全麻复合胸段硬膜外阻滞与静吸复合麻醉用于开胸手术的临床效应与术后止痛效果。
方法: 选择开胸手术60 例, ASA 2~3级, 年龄35~70岁病人, 分为二组。
E 组：采用吸入全麻复合硬膜外阻滞麻醉30例；C 组(对照组)：采用静吸复合麻醉30例。
两组全麻诱导相同。
观察术期及恢复期的心血管反应,苏醒拔管及术后镇痛效果。
结果显示：E组术中心血管反应BP,HR比C组低(P,<0。
05)；术毕:苏醒拔管率, 躁动发生率及术后镇痛效果, 两组有明显差异(P<0.05, P<0.01) 。
结论: 吸入全麻复合硬膜外阻滞麻醉的围术期心血管反应小, 术后早期拔管率高, 术后镇痛效果优于静吸复合麻醉，具有安全实用意义。
关键词: 吸入全麻, 硬膜外阻滞, 静吸复合麻醉, 心血管反应, 术后镇痛【Abstract 】Aim: To compare the effects of cardio-vascular response and postoperative analgesia during inhalation anesthesia vs epidural block and intravenous-inhalation anesthesia for open chest surgery. Methods : Selected 60 cases for open chest surgery, ASA 2~3 classes , age from 35 to 70 years. patients were divided into two groups: Group E, n=30, received inhalation and epidural block (T7~8 or T8~9)；Group C （control ）, n=30, received intravenous –inhalation anesthesia . The induction of general anesthesia were the same in both two groups. The data of cardio-vascular response , the time of extubation and post-analgesia were compared in both two groups. Results: There were more stable in cardio-vascular response in E group than group C（P<0.05）; Early extubation rate , fidget rate and postanalgesia were significant different between E and C groups （P<0.05, P<0.01 respectively）. Conclusion : from above data , it indicated that effects of combing inhalation and epidural anesthesia for open chest surgery would better than that of intravenous – inhalation anesthesia.【Key words】Inhalation anesthesia；Epidural block Intravenous -inhalation anesthesia；cardio-vascular response；postoperative analgesia吸入全麻复合硬膜外阻滞用于开胸手术，有利于病人麻醉术中心血管的稳定, 安全及术后镇痛与病人的恢复等优点，己被推荐使用[1,2]，但在临床实践中应用尚未能普及。
我科2002年以来，对开胸手术采用吸入全麻复合胸段硬膜外阻滞麻醉，并与静-吸复合全麻比较.本文目的是进一步评估两种麻醉方式的围麻醉术期心血管反应及术后镇痛效果，以论证其可行性依据。
临床资料与方法一、一般资料随机选择开胸手术60 例, ASA 2-3级, 年龄35~70岁, 平均年龄58.3±4.6岁，体重平均55.6kg，男性48例，女性12例. 心功能I-II级; 其中食道癌手术25例，肺癌手术32例，肺大泡切除+修补术3例。
二、麻醉与术后镇痛方法本研究分为二组; 一组: 吸入全麻复合硬膜外镇痛（E组）n=30; 二组: 吸入全麻复合静脉丙泊酚（对照组,C组），n=30。
两组手术前30min肌注鲁米那钠0.1g，阿托品0.5mg。
入手术室后连续检测BP、HR、SPO2。
E组: 选择无硬膜穿刺禁忌症者30例, 全麻诱导前先行T8~9或T7~8间隙硬膜外穿刺成功后先注入1%利多卡因3ml，向头端置管3cm，观察无脊麻征象，注入硬膜外1.5%利多卡因6~8ml，同时输入林格氏液或血定安300~500ml, 以防全麻诱导时血压下降. 全麻诱导应用多美康0.04~0.06mg/kg，芬太尼4μg/kg，万可松0.1mg/kg,丙泊酚2mg/kg,行左侧双腔气管（37号）插管。
用分侧听诊法确定导管位置。
麻醉维持：吸入异氟烷0.5%~1%，NO2:O2 为40% : 60%；万可松0.02mg/kg每35~40min追加一次，关胸时停用异氟烷，应用硬外镇痛（PCEA）；对照（C）组：全麻诱导，与E组相同。
行左侧双腔管（37号）插管；麻醉维持：异氟烷1%~1.5%，NO2：O2为40% :60%。
丙泊酚：用逐步递减方法, 即3.5mg/kg/h开始, 以后15min减为3.0mg/kg/h，再后15min减为2.5mg/kg/h维持至术毕。
如有麻醉浅或痛反应则增加吸入异氟烷浓度；万可松0.1 mg/kg，35~40min追加一次；芬太尼0.05mg 必要时追加，关胸时停用异氟烷。
术后镇痛用PCIA （静脉镇痛法）。
两组术中与单肺通气期力求维持E-TCO2，SpO2在正常范围。
三、观察项目围术期BP，HR，SPO2，E-TCO2；术中失血与输血量, 术后痛反应, 术后并发症。
四、统计分析所得数据用均数±标准差( x±s)表示,用SPSS10.0 统计软件包统计学处理，采用t测验及χ2检验分析，P<0.05为有统计学意义。
结果一、两组病人，性别、年龄、体重、手术种类、手术时间、无显著差异, 术中镇痛和肌松完善，SPO2无明显差异, 见表1。
表1.二组病人临床资料( x±s)___________________________________________________________E组(n=30) C组(n=30)____________________________________________________________性别(男/女) 25/5 23/7年龄(岁) 57 ± 11 59 ± 8体重(kg) 55 ± 2 53 ± 4食管癌/肺癌4/26 6/24开胸(左/右) 17 ± 13 19/11手术时间(min) 187 ± 28 200 ± 15术中失血量(ml) 430 ± 120 400 ± 130_____________________________________________________________二、麻醉术期血压, 心率的变化。
E组: 硬膜外阻滞后需加快扩充血容量，全麻诱导、术中、术后循环系统比C组稳定,全麻药的用量比C组明显减少（约1/2）。
C组在插管期BP增高（>20mmHg），HR增加（>20bpm），手术即将结束减浅吸入麻醉时BP，HR波动明显.见表2.E组与C组比较 P < 0.05三、术毕病人清醒情况，见表3。
与C组比较* P<0.05; # P<0.01.四、术后镇痛. E组采用硬膜外镇痛(PCEA)，预充量用0.125%布比卡因5ml含吗啡2mg，拔除气管导管后一次注入，接微量泵用0.2%利多卡因及0.08%吗啡2ml/h输注,观察呼吸、血压、脉搏平稳；C组，病人清醒后，肌注芬太尼0.05mg，接静脉微量泵镇痛(PCIA)，用0.008~0.012%芬太尼维持, 血压下降者11例，呼吸减慢2~5bpm有4例，心率减缓者有18例，SPO2降低至95%者3例需高流量吸氧. 两组病人术后未见有不良反应与并发症，术后镇痛评分,见表4.E组与C组比较* P<0.05, E组与C组比较# P<0.05讨论吸入全麻复合胸段硬膜外阻滞用于开胸手术国内近年来不断有报道. 由于硬外腔局麻药物阻断交感神经传导，减少手术所致的儿茶酚胺释放，使容量血管和阻力血管扩张, 降低气管插管及术中应激反应，循环系统稳定[2~4]. 本组病例所见全麻加硬外阻滞（E）组在气管插管期及术中心血管反应比静吸复合麻（C）组为轻。
有报道老年病人应用吸入全麻与硬膜外麻有助于减低心肌氧耗，改善心脏血流分布, 使全麻药用量明显减少[5]，本组所见术中循环较静吸麻组稳定，这将有助于减低术中病人耗氧量对老年人是有利的。
硬外复合全麻病人早期清醒与早期拔除气管导管，本研究中较为突出, 术毕5 min内拔管率达59.6% 与静吸复合组（10%）有明显差异. 用药量减少亦将降低全麻药物带来的不良副作用与并发症，特别对患有高血压，冠心病的患者更为有利。
研究病例组, 虽然采用两种不同的术后镇痛方式，都可以起到消除刀口疼痛，便于早期咳嗽排痰, 减少术后肺部并发症及预防心血管系统的应激反应，但在全麻复合硬膜外组的镇痛效果明显优于静吸复合组, 与文献报道[6,7]相一致。
结论: 本临床研究结果显示, 选择吸入全麻复合硬膜外麻醉用于开胸手术，围麻醉术期心血管糸统较稳定, 病人苏醒期反应较轻, 术后早期拔管及术后镇痛效果优于静吸复合全麻复合麻醉, 同时也显示其更安全的效果.参考文献1庄心良, 曾因明, 陈伯銮,主编. 现代麻醉学∙胸腔手术麻醉.第3版. 北京:人民卫生出版社,2003.1204~1218.2 Miller RD. Anesthesia. Fifth Edition. Harcourt Asia, Churchill Livingstone. 1722~1724.3曹蓉, 王泉云, 梁河涛. 全麻与硬膜外阻滞复合全麻对开胸手术患者围术期细胞亚群的影响. 临床麻醉学杂志, 2002，（18）4:180~183.4曲冬梅, 金水芳, 叶铁虎, 等. 全身麻醉复合硬膜外麻醉对胸科手术应激反应的影响. 中华医学杂志,2003,83(5):408~411.页.5梁仕伟, 林春水, 肖金仿. 老年人在吸入全麻并硬膜外麻醉下上腹手术期间血流动力学和率牵氧耗变化. 第一军医大学学报, 2001;21(9):697~6986.Grass AJ, the role of epidural anesthesia and analgesia in operative outcome. Anesthesiol Clin North Am, 2000;18:121-1257.林文前,曾维安, 李伟等. 硬膜外预先注入罗哌卡因复合吗啡对胸部手术后镇痛效应的研究. 癌症, 2002;21:1012-1013.（稿日期：2005-04-19 修回日期：2005-05-04）。