小儿外科学综述刘萌雅83小儿尿道下裂的手术治疗刘萌雅 83【摘要】：尿道下裂是男性下尿路及外生殖器常见的先天畸形[1]，尿道口出现在正常尿道口近侧至会阴部途径上，多数病例伴发阴茎下弯.国外报道中活产男婴发生率在1/200 —1/300[2],手术矫正是治疗尿道下裂畸形的唯一办法[3]，手术后并发症多，尿道瘘是最常见并发症[4].根据尿道形成材料和取材方式的不同，现有术式方法有300余种[5]。
患儿应在学龄前（5-6岁）完成手术，近年多主张1岁内进行手术，避免造成小儿心理影响。
[6]公认的手术治愈标准[7]:(1)阴茎下弯完全矫正；（2）尿道口位于阴茎头正位；（3）阴茎外观满意；（4）与正常人一样直立排尿，成年后能进行正常的性生活。
近年来手术方式的改进，使尿道下裂的手术成功率有很大提高，本文就尿道下裂治疗的进展作一综述。
【关键词】：尿道下裂，手术进展，护理，并发症1.一般尿道下裂的治疗1.1 S n o d g r a s s 术1 9 9 4年，W S n o d g r a s s 将扁平的尿道板背侧正中纵行切开，并向两侧游离扩展，使其在较小张力下包绕导尿管形成尿道，适用于阴茎远端型尿道下裂的治疗。
但对一次手术失败的病例再次手术，同样可取得良好的效果，该方法仅适用于尿道口回缩及部分前尿道裂开的患儿[8]1 ．1 ．1 M a t h i e u 术式与S n o d g r a s s 术式联合应。
1 9 3 2年，P M a t h ie u报道了尿道口基底血管皮瓣尿道成形术，用于于治疗冠状沟型尿道下裂，其尿瘘和尿道口狭窄等并发症不超过4 ％。
[8]1 ．1 ．2 尿道板瓣与包皮瓣联合术式[9]先天性尿道下裂患者的残余尿道黏膜及黏膜下组织，可以形成具有良好血供的尿道板瓣，可有效地解决因一侧包皮瓣再造尿道组织量不足的问题。
因尿道板瓣及包皮瓣的组织量有限，故只适于阴茎型尿道下裂的患儿。
1 ．1 . 3 尿道板矫形1 9 9 1 年，P M o l l a r d 等认为，术中游离尿道板深层是矫正阴茎下曲和重建尿道的关键步骤。
1 9 9 8 年，S B a s k i n 又提出了保留尿道板的观点，同时认为阴茎下曲是由于阴茎腹侧皮肤肉膜及尿道海绵体发育不良引起。
在阴茎头部相当于正常尿道开口处至原尿道开口处的尿道板两侧平行切开，其近端绕尿道开口后汇合，再从两侧松解尿道板与海绵体问的纤维组织，使阴茎伸直。
1 ．2 尿道口前移龟头成形术（ M A G P I）1 9 8 1 年，J W D u c k e t t 首创了尿道1 ：3 前移龟头成形术（M A G P I），并治疗了2 0 0 余例冠状沟或冠状沟下型尿道下裂的患者，仅 1 例发生尿瘘。
术中须注意，要充分显露尿道口前尿道沟，切开此条带，切口须横行缝合；在冠状沟后约0 ．8 c m处，环形切开包皮，至阴茎皮肤脱套，矫直阴茎；用拉钩将原尿道口向前拉，使两侧阴茎头靠拢，分层间断缝合，至包皮复位1 ． 3 尿道延伸术1 9 8 3 年，张涤生提出了前尿道延伸术，即将残留的尿道海绵体充分游离，使尿道延伸修复阴茎体型尿道下裂。
此术式适用于矫正冠状沟或冠状沟下型尿道下裂中严重的阴茎下弯畸形者。
1 ． 4 阴茎侧皮瓣1 9 1 7 年，B e v a n 设计了一种矩形尿道口蒂皮瓣，被认为是最早的翻转皮瓣倒转技术；1 9 7 9 年，S t a n d o l i 最先提出了横向岛状包皮瓣，后由J w D u c k et t 推广应用于临床。
这些常用皮瓣都有丰富的血运和从腹侧或背侧通向阴茎根部的淋巴回流。
H a d i d i 联合阴茎侧皮瓣( t h e l a t e r a l —b a s e d f l a p ，L B )与尿道口周皮瓣及阴茎岛状皮瓣组合式矫治阴茎下弯，皮瓣血运不受影响。
因此，L B皮瓣是一有着双重血运的稳固皮瓣，成功率较高( 占9 l ％) 。
1 ．5 改良 M a t h i e u 术1 9 32 年，P M a t h i e u 报道了尿道口基底血管皮瓣尿道成形术，即在尿道近端，以尿道口基底为血管蒂，形成一皮瓣，掀起后向阴茎头部翻转，于尿道远端的尿道板或阴茎头部尿道沟呈活页式缝合再造尿道，然后用阴茎头部组织覆盖新尿道。
因此，翻转皮瓣的良好血供是手术的关键。
N e z a m i等应用带蒂皮下组织双层面改良M a t h i e u 术式，主要是加强尿道外表面结构，同时可联合龟头增大成形术，治疗后没有病例出现再塑尿道中有毛发生长。
[10]2.重型尿道下裂的治疗2.1 一期手术治疗因用修复的皮肤组织需要量较大，尤其是包皮量不足的患者，单独应用横行带蒂包皮皮瓣往往较难获得成功，需要结合多个带蒂皮瓣进行转移、吻合修复，难度较大，并发症的发生率高；采用游离组织修复虽可节省局部皮肤组织，但并发症较多且有继发创伤。
2.1.1 D u c k e t t 术式是目前重型尿道下裂一期手术的首选手术方式。
充分矫正阴茎下弯，修剪异位尿道外口呈斜面，横裁包皮内外板交界处，分离出供应皮瓣血运的血管蒂，形成带蒂皮瓣，围绕支架卷缝成管形新尿道，将带蒂皮管绕过阴茎一侧，转至腹侧代尿道，一端与原尿道口做斜面吻合，另一端自阴茎头下隧道与阴茎头吻合形成正位尿道口，背侧皮瓣转移至腹侧以修复创面。
操作复杂，技术要求高，但术后阴茎外观好2.1.2 D u c k e t t + D u p l a y 术式适用于尿道缺损长的重型尿道下裂，其带血管蒂包皮管长度不能弥补尿道缺损时，可利用尿道口周围皮肤做一皮管与带蒂包皮管吻合。
适用于几乎所有伴阴茎下弯的重型尿道下裂，远期疗效较好，可以减少并发症的发生，获得满意效果。
2.1.3 游离移植物一期尿道成形术最常用包皮内外板、膀胱黏膜、口腔颊黏膜等，大宗病例报道成功率可达到7 0 ％左右[11]。
但游离移植物本身无血运，易挛缩，术后常因尿道狭窄，需做尿道扩张。
因此，国内外大多数学者认为该方法只能用于不能应用带蒂皮瓣代尿道及多次手术后局部取材困难的病例。
2.2分期手术分期手术可以充分拉直阴茎。
分期手术包括一期矫正阴茎下弯，二期形成尿道。
2.2.1 一期阴茎下弯矫正术需矫正阴茎下弯并将包皮转移至腹侧。
背侧白膜折叠术是目前矫正阴茎下弯的一种流行术式[12] ,当阴茎伸直后，将阴茎头腹侧正中深切开，远达最终的新尿道口,为二期新尿道成形提供了血供丰富的组织，特别是阴茎头处。
另一种方法是保持阴茎头完整，利用冠状沟下方环切的包皮对拢缝合覆盖阴茎体腹侧.2.2.2 二期T h i e r s c h —D u p l a y 尿道成形术应在第一阶段修复完成 6 个月至 1 年后进行。
皮条埋藏法( D e n i s — B r o w n e 法)是国内早年应用较广泛的分期术式，但尿瘘的发生率高。
现多采用局部皮肤成管术，即T h i e r s c h — D u p l a y法。
此术式一期阴茎头保持完整。
2.2.3 ．游离移植物预植分期尿道成形术最常用包皮内、外板、膀胱黏膜、口腔颊黏膜、阴囊中厚皮片等。
其中 B r a c k a 分期游离包皮内板尿道下裂修复术[13]是目前国际上流行的分期手术方式，术后阴茎外观满意，尿道口成裂隙状，符合生理特点，操作简单，术后少见尿道狭窄、尿道扩张，特别适合尿道板发育差、阴茎下弯明显的重型原发尿道下裂。
I S 游离移植S I S 是天然E C M类生物衍生材料，具有无免疫原性、可降解性、抗微生物活性和促进组织再生等优点，广泛用于泌尿、消化、血管重建的实验研究。
近年来，将S I S 用于修复重建重度尿道弯，但术后效果仍有争议。
3.术后处理术后护理要点：保持支架管引流通畅，定期清洗尿道分泌物，清洁创口。
一般护理;加强术后营养供给，保持大便通畅。
术后给予高蛋白饮食，促进创口愈合;因患儿术后需卧床可引起便秘，可给予富含纤维素食品，保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。
特殊护理：①包括术后切口疼痛及因阴茎勃起引起疼痛的处理。
对于前者后使用镇痛泵，可缓解疼痛，对于后者可适当给予雌激素。
②为促进切缘愈合，可红外线灯照射，每天二次。
4.并发症的预防与治疗4.1 尿道瘘最常见的并发症。
发生原因有很多种，如成形尿道血供不良、尿道远端堵塞、尿液引流不畅、缝合张力过大、局部组织缺血坏死、感染、阴茎勃起致使伤口裂开、术者技术熟练程度等。
如何减少尿瘘的发生，需要术前充分准备，选取合适的手术方式，术中操作精细，减少不必要的损伤，术后要加强护理，合理应用抗生素，同时要保持尿道引流通畅。
对于较大的尿瘘则需要再次手术治疗。
4.2 尿道狭窄预防措施包括术中尽力避免局部血肿、水肿形成，避免环形吻合，同时术后注意防止感染，在形成尿道内放置扩张器，可明显降低尿道狭窄的发生。
对于早期尿道扩张无效的尿道狭窄和有泛狭窄的患者，需要再次行手术修复尿道。
4.3 其他并发症尿道憩室样扩张，阴茎外观和伸直不满意，毛发生长等【结论】根据患儿的实际情况，选择合适的手术方式，加强术后护理，减少并发症的发生。
早发现，早诊断，早治疗，促进患儿的身心健康。
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