家庭医生签约服务记录表模版
**县***中心卫生院家庭医生签约服务记录表
服务户主:地点:村小组联系电话:
服务家庭成员:
服务对象:□1、健康人群□2、重点人群□3、贫困人群
服务内容:□公共卫生体检□重点人群随访 □健康教育□健康咨询□
贫困人员走访□疾病诊治□医疗救助□其它______________
服务记录:
政策宣传、健康教育、医嘱及用药记录
服务团队签名:
记录人:服务对象签名:时间:年月日
□1、辖区内常住人口(包括连续居住半年以上流动人口)免费享受基本公共卫生服务------建立健康档案、健康教育、健康咨询
□2、重点人群(0-6岁儿童、孕产妇、65岁以老年人、高血压和糖尿病患者、严重精神救助、重大疾病专项救助
□4、
附件粘贴处
(巡诊照片或其它资料)