心内科实习护理病历第2页主诉：胸痛3小时入院诊断：1.冠状动脉性心脏病急性前壁心肌梗死心功能Ⅱ级(Killip’s)2.高血压3级(极高危）3.前列腺增生现病史：患者于入院前3小时活动时出现胸前区疼痛，无咳嗽、咳痰、咳血，无大汗、咽部紧缩感，无胸闷、憋气，无颈肩部、后背部放射性疼痛，服用硝酸甘油后未缓解，于某医院急诊就诊，行心电图示：V1-4导联ST段抬高0.15-0.3mv，超声心动示：右房增大，前间隔及心尖部运动幅度稍减弱，诊断“急性心肌梗死”，给予阿司匹林、替格瑞洛、硝酸酯类药物治疗，疼痛较前减轻，但未完全缓解，现为求进一步诊治收入我科。

患者自发病以来精神、睡眠、饮食可，二便正常，体重无显著变化。

既往史：既往高血压病史10余年，最高180/90mmHg，平素不规律服药，血压控制不详；陈旧性脑梗塞病史3年，自述无后遗症；前列腺增生病史1余年。

否认糖尿病、消化性溃疡、出血、输血、手术病史。

否认食物、药物过敏史。

吸烟史30余年，10支/天，已戒30余年；饮酒40余年，2两/天，已戒4年。

专科查体：T35.8℃，P73bpm，R16次/分，BP138/79mmHg。

发育正常，营养良好，急性病容。

浅表淋巴结未及肿大，皮肤黏膜无苍白，无出血点。

颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。

双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿罗音。

HR73bpm，律齐，心音低，未及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛。

肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

足背动脉搏动可，生理反射存在，病理反射未引出。

相关化验检查结果：入院ECG示：窦性心律，I、aVL导联T波低平，V1-V4导联ST段抬高0.15mv-0.3mv。

入院随机血糖：6.0mmol/L心内科实习护理病历第3页11月10日彩色多普勒超声心动图检查：左房增大，左室舒张功能下降，左室壁阶段性运动障碍。

入院心梗三项：CK-MB4.2U/L、TNI0.24U/L、MYO426U/L11月9日18:45 血浆D-二聚体649ng/L D-二聚体值高11月9日21:45 CK581U/L、CK-MB67U/L11月9日23:47 CK843U/L、CK-MB91U/L11月10日02:00 CK1095U/Ll、CK-MB110U/L11月10日03:55 CK1231U/L、CK-MB121U/L11月10日05:43 CK-MB1ng/ml、TNT5.090ng/ml、CK1274ng/ml 11月10日05:43 血常规：红细胞、血红蛋白、淋巴细胞、血小板下降；中性粒细胞轻度升高11月10日11:29 CK1318U/Ll、CK-MB113U/L11月11日05:15 CK913U/L、CK-MB49U/L11月12日05:26 血钾3.4 轻度下降11月13日05:30 CK207U/L、CK-MB25U/L入院医嘱：（护理常规；饮食；护理级别；用药；近一步检查项目。

）心肌梗死病情监护病危心电监护24小时遵医嘱Qd呼吸监护1天遵医嘱Qd阿托伐他汀钙片* 20mg 口服QN（泰）氢氯吡格雷片5* 75mg 口服Qd（进）阿司匹林肠溶△* 0.1g 口服Qd低盐低脂饮食无创血压监测24小时遵医嘱Qd血氧饱和度监测24小时遵医嘱Qd重症监护24小时遵医嘱Qd（韦迪）泮托拉唑*40mg 静脉点滴Bid（大冢）0.9%氯化钠液*100ml 静脉点滴超声心动阿托伐他汀钙*80mg 口服ST多导心电图检查自动分析（六号）1次遵医嘱血糖1项遵医嘱0000012 心梗三项心内科实习护理病历第4页肝素钙* 0.5万iv 皮下注射☆地西泮片5mg 口服梅毒试验（半定量）丙型肝炎测定乙肝表面抗原定量检测（急症）肾功能肝功能3肌钙蛋白T（急症）钠（急症）CK与CK-MB血糖（静脉血）（急症）钾（急症）氯心内科实习护理病历第5页与护理问题相对应的护理措施（避免重复）1疼痛（1）休息：起病后绝对卧床休息，保持环境安静，减少对患者的刺激（2）吸氧：疼痛时5-6L/min，缓解后3-4L/min。

（3）评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱因及有无伴随症状。

（4）止痛：按医嘱使用（5）评估患者的非语言疼痛指征：如烦躁不安、紧张、心率、心动过速、心动过缓、血压、心电图的变化等。

（6）心理护理：给病人提供安慰支持，给予解释和积极的鼓励。

2恐惧护理人员应时刻陪伴在病人身边，允许患者表达自己对死亡的恐惧，用亲切的态度回答患者提出的问题，解释先进的治疗方法，监护设备的使用的必要性，消除患者的顾虑，劝慰其积极配合治疗。

3知识缺乏向病人及家属解释病情和相关的知识，告知下一步可能治疗方案和潜在并发症，交代血管造影术的注意事项，告知手术大致过程以及术前、术中、术后并发症。

4排尿困难协助病人排尿，训练病人床上排尿的习惯，根据病人的情况遵医嘱留置导尿。

5潜在并发症：心律失常、心力衰竭（1）预防心律失常、心力衰竭：立即连接心电监护，严密监测心率、心律、血压、呼吸、血氧的变化。

应及时识别心律失常的变现，及时通知医生进行处理，遵医嘱检测电解质和酸碱平衡情况。

准备好急救药品和除颤仪等抢救设备。

（2）观察病人有无出现心力衰竭的症状和体征，如呼吸困难、咳嗽、少尿、颈静脉怒张、血压降低、心率加快等等。

治疗经过：（注明与诊断相关的时间，病情变化，处理，化验回报，医嘱变更，病情转归。

）11月9日20:14 患者经右侧桡动脉行冠脉CAG+PCI术，术中示前降支中段鼻塞，回旋支，右冠中段狭窄，于前降支植入Firebird心内科实习护理病历第6页2.75×29mm支架2枚，术后血压130/68mmHg，心率71bpm。

术中未用肝素（术前应用肝素5000U）。

11月9日20:30 予右上肢制动6h，右上肢加压包扎6h，予尼可地尔改善心肌供血，吗啡止痛及抗凝，继续监测患者生命体征变化。

11月9日23:30 予硫酸镁1.5mg入壶，维持静脉补液补钾治疗。

11月10日07:00 予速尿20mg静推，降低心脏负荷。

11月10日10:00化验回报：血常规；WBC 6.21×109/L，RBC 3.99×1012/L，Plt 119×109/L，Hb 125g/L。

凝血功能：D-二聚体649ng/L，CK 144U/L，CK-MB 13U/L，TNT 0.057ng/ml，Cr 66umol/L,血k 4.2mmol/L。

11月11日9:00化验结果回报：CK 913U/L，CK-MB 49U/L，较前有所下降。

11月13日8:30 今日化验回报：CK 207U/L，CK-MB 25U/L，K 4.4mmol/L。

心内科实习护理病历第7页新增护理措施：1 舒适的改变（1）告知病人右上肢制动的重要性（2）加强基础护理，协助病人禁食、排便。

保证病人床单位及病号服清洁（3）病室温湿度适宜，嘱病人可以活动除右上肢外的其他身体部分（4）心理护理减轻患者由于不是带来的焦躁情绪（5）回病房后行PCI术患者在术后4h后可下床活动，活动要适量，循序渐进2伤口护理：预防出血、血栓和感染（1）术后穿刺点采用桡动脉止血夹包扎止血，伤口压迫6h，术后压迫4h逐渐减压，用配套注射接气囊缓慢抽气，一次放气不超过5ml，避免放气过量引起穿刺口出血，3h内不在术侧肢体输液，测血压及提重物。

（2）1周内勿揉抓穿刺点，并保持干燥、清洁。

取下止血夹后按时进行伤口换药，严格遵循无菌操作，用无菌敷贴覆盖穿刺点。

手术后病人日测体温4次，遵医嘱使用抗生素。

（3）穿刺肢体护理嘱患者避免剧烈运动，抬高患肢，腕部制动，保持腕关节伸直，预防上肢肿胀。

局部加压包扎6h，观察患肢手部皮肤颜色、温度。

桡动脉搏动情况，密切观察穿刺部位有无渗血或皮下血肿，如有异常或局部疼痛应及时处理，避免术后患侧测量血压和静脉穿刺等操作。

（4）鼓励患肢右上肢除腕部以外其余关节适当运动，防止血栓形成。

（5）遵医嘱给予抗凝治疗防止血栓形成。

3.减少造影剂反应（1）观察病人有无过敏反应（2）饮食指导患者术后即可进食，鼓励患者多饮水，一般6-8h 饮水1000-2000ml，以加速造影剂排泄（3）协助病人排尿，记录尿量及出入量4.防治潜在并发症（1）严密监测心电图和血压变化，如出现心律失常应及时通知医生心内科实习护理病历第8页（2）术后易发生低血压，应动态观察病人血压变化调整血管活性药物给药速度及补液速度，准确记录尿量及出入量、遵医嘱补钾、补液、维持水电解质平衡5.防止跌倒坠床（1）严密监测患者的血压变化（2）床头悬挂高龄，及防止跌倒坠床的标识（3）注意病人的床挡，随手拉好床挡患者最终诊断：（1）冠状动脉性心脏病、急性前壁心肌梗死（2）高血压3级（极高危）（3）前列腺增生是否出院：是活动，饮食，专科知识，健康保健，心理。

）1 饮食指导：采取低热量、低脂肪、低胆固醇且易消化的食物，少食多餐，失当减轻体重，保持较好的体重。

2注意休息，适当运动，避免诱发因素，如用力了排便、劳累、紧张、饱餐、情绪激动等。

3坚持药物治疗：指导患者学习和掌握所服药物的服用方法、疗效、副作用，让病人及家属参与制定服药时间表，强调终身服药抗凝药的重要性，使病人冲锋认识不遵从治疗的危害，学会遵医嘱自我照顾，病人不应随意增减药物。

4指导患者疾病的自我监测：教会病人及家属辨认病情变化和紧急自救措施，发生胸痛胸闷时应停止活动就地休息，含服硝酸甘心内科实习护理病历第9页油片并立即就医，每日监测血压变化。

5出院以后1个月心内科门诊随诊，复查肝肾功能。

血脂、电解质等。

是否向患者宣教：是回访电话：责任护士: 2016年11月16日教师评价：1234本病历最终成绩：（优秀，优下，良，良上，合格，不合格）。