目标解释防错的价值描述需要防错的情形建立防错系统什么是防错？也叫Fool proofing, Poka-Yoke, mistake-proofing为零缺陷奋斗向消除质量检验迈进尊重工人的智能取代依靠人的记忆的重复工作/行为将操作人员的时间和精力解放出来，以从事更具有创造性和附加价值的活动。

质量和稳定是精益生产环境的基本人们的错误是自然的事件；所有的人都犯错误机器并不是不犯错误防错的收益强化了操作的程序和顺序当错误发生时或产生缺陷时，发信号或停止过程消除产生不正确行为的选择防止产品损坏防止机器损坏防止人员受到伤害消除不经意的错误错误的定义错误是预期过程的任何偏离当成功过程所必须的任何条件不适合或缺少时出现所有的缺陷由错误产生不是所有的错误都产生缺陷人为差错操作者实际完成地职能与该工作所要求完成地职能之间地偏差。

未执行分配给他的职能错误地执行了分配给他地职能执行了未赋予地份外职能按错误地程序或错误地时间执行了职能执行职能不全面健忘误解产生的错误识别错误新手错误故意的错误疏忽的错误迟钝的错误缺少标准的错误意外的错误蓄意的错误错误的类型有几种几乎所有的缺陷都由人类的错误产生。

但至少有10种人因错误1. 遗忘：有时当我们不集中精神时我们会忘记事情。

例如，站长忘记放下交叉门。

安全措施：预先警告操作者或定期检查。

2. 误解产生的错误：有时在我们熟悉情况前得出错误结论时会出错。

例如，当不熟悉自动变换器的人踏在刹车上时会认为是离合器。

安全措施：训练，预先检查，标准化工作程序。

3. 识别错误：有时我们由于看太快或由于太远看不清楚会错误判断局势。

例如，将1美圆的钞票误认为10美圆。

安全措施：培训，注意力和警觉4. 新手错误：有时我们由于缺乏经验而产生错误。

例如，新工人不知操作程序或刚开始熟悉。

安全措施：建立技巧，工作标准化。

5. 意愿错误：有时当我们在特定的环境下决定不理睬某些规则时会发生错误。

例如，由于在视线内没有车时闯红灯过街。

安全措施：基础教育和经验。

6. 疏忽错误：有时我们会心不在焉并犯错误而不知道它们是如何发生的。

例如，有些人无意识的穿过街道而没有注意到亮着红灯。

安全措施：专心，纪律，工作标准化7. 迟钝的错误：有时当我们的行动由于判断的延迟而迟缓时我们会犯错误。

例如，学习开车的人踩刹车较慢。

安全措施：建立技巧，工作标准化8. 缺乏标准而产生的错误：有时由于缺乏指引或工作标准时会发生错误。

例如，由于单个工人的判断力而出现的测量错误。

安全措施：工作标准化，工作指引。

9. 意外错误：当设备运行状况与预期不符时会发生错误。

例如机器可能在无警示的情况下故障。

安全措施：TPM，工作标准化10. 故意错误：有些人故意制造错误。

犯罪和破坏就是例子。

安全措施：基础教育，纪律错误发生的原因有很多，但如果我们花时间去识别错误何时和为何发生，并采取措施，用上述所列的Poka-Yoke方法和安全装置，几乎所有的错误都可以避免。

4. 遗漏部件：装配、焊接或其他过程中未有全部部件5. 不适当的部品/部件：装配时安装了不正确的部件6. 处理错误的工件：对错误的部件加工7. 操作错误：执行操作不正确；标准过程或规范说明的版本不正确防错原理Principles of Fool-proof防错十大原理断根原理保险原理自动原理相符原理顺序原理隔离原理层别原理警告原理缓和原理1 断根原理将会造成错误的原因从根本上排除掉，使绝不发生错误。

1 断根原理藉“排除”的方法来达成例：录音带上若录有重要的资料想永久保存时，则可将侧边防再录孔一小块塑胶处剥下，便能防止再录音。

1 断根原理藉“不对称的形状”来达成防止装错刹车缆索夹具装置用工模改良后2 保险原理藉用二个以上的动作必需共同或依序执行才能完成工作。

2 保险原理藉“共同”动作必须同时执行来完成例：开银行保险箱时，须以顾客之钥匙与银行之钥匙时，同时插入钥匙孔，才能将保险箱打开。

例：操作冲床之工作，为预防操作人员不小心手被夹伤，所以设计一双手必须同时按操作钮下去，才能执行工作。

3 自动原理以各种光学、电学、力学、机构学、化学等原理来限制某些动作的执行或不执行，以避免错误之发生。

目前这些自动开关非常普遍，也是非常简易的“自动化”之应用3 自动原理以“浮力”的方式来控制例如：抽水马桶之水箱内设有浮球，水升至某一高度时，浮球推动拉杆，切断水源。

以“重量”控制的方式来完成例：电梯超载时，门关不上，电梯不能上下，警告钟也鸣起。

以“光线”控制的方式来完成例：自动照相机，光线若不足时，则快门按不下去。

以“时间”控制的方式来完成例：洗手间内的“烘手机”，按一次只有“一分钟”，时间一到自动停止。

3 自动原理以“方向”控制的方式来完成例：超级市场内进口及出口之单向栏栅，只能进不能出。

或只能出不能进。

以“电流”用量的方式来完成例：家庭的电源开关皆装置保险丝，用电过量时保险丝就熔断，造成断电。

以“温度”控制的方式来完成例：家庭内冷气机之温度控制，冷度够时，自动停止，温度上升时，自动开启。

以“压力”控制的方式来完成例：厨房内之快锅内压力过大时，则“泄压阀”就开启，使锅内之压力外泄以免造成爆炸4 相符原理藉用检核是否相符合的动作，来防止错误的发生。

4 相符原理依“形状”的不同来达成例：个人电脑与监视器或印表机之连结线用不同之形状设计，使能正确连接起来。

依“符号”指示来达成例：干电池放入收音机时，有电池的放置方向符号批示如何放正确。

依“数学公式”检核方式来完成例：“100029608”这一组数学中，最后一字为检查号码“8”。

“8”之由来是将每一位数字加起来得为18（1+0+0+0+2+9+6+0=18），取个位数“8”做为检查号码。

例如有人将此数字写错为“100029508”则“1+0+0+0+2+9+5+0=17”个位数为“7”与原先之检查号码“8”不符合，所以显然“100029508”这一组数字不对。

此种应用情形在电脑中常见到。

此为一简单之例子。

4 相符原理以“声音”方式来检核例：附有音乐之计算机，当接键力道不够时，音乐不响表示数字没有键入，必须重新再键入。

以“数量“方式来检核例：开刀手术前后必须点核数量有否符合，以免有工具遗留在人体内，忘了拿出来。

以“发音“方式来检核在电话中老王：“老李！这是第5号投票所，现在向你报告我们这开票的结果：张大伟先生是4票”老李：“什么，请再说一遍，是10票吗？”老王：“不是，不是10票，是4票。

”5 顺序原理避免工作之顺序或流程前后倒置，可依编号顺序排列，可以减少或避免错误的发生。

5 顺序原理以“编号”方式来完成例：流程单上所记载之工作顺序，依数目字之顺序编列下去。

例：儿童之劳作教材，加以编号依序工作，终能完成模型玩具。

6 隔离原理藉分隔不同区域的方式，来达到保护某些地区，使不能造成危险或错误的现象发生。

隔离原理亦称保护原理。

6 隔离原理例：将危害社会安全的坏人抓入监狱内以保障社会大众的安全。

例：家庭中危险的物品放入专门之柜子中加锁并置于高处预防无知的小孩取用而造成危险。

例：家庭中之锅盖把手煮菜时太热，加上电木隔热不够时，仍需戴手套或取湿布来拿锅盖以达保护之作用。

例：电动圆锯有一保锯版套，以防止锯到手。

7 复制原理同一件工作，如需做二次以上，最好采用“复制”方式来达成，省时又不错误。

7 复制原理以“复写”方式来完成。

例：最常见到的例子就是“统一发票”以“透视窗”方式来完成例：要寄给“小微”的情书，怎么信封上写了“阿美”的地址。

这下泡汤了，如何防止呢？将地址及姓名写在信纸上，再将信纸装入有“透视窗”的信封内。

就不会有这样的问题发生了。

以“拓印”方式来完成例：信用卡上的号码都是浮凸起来的，购物时只须将信用卡放在拓印机上，底下放上非碳复写纸，将滚轴辗过即可。

将号码扣印在纸上，又快又不会发生错误。

7 复制原理以“口诵”方式来完成例：日本子弹快车，驾驭者一面动作，口中一面说出动作之名称，养成习惯，减少因动作遗忘而造成之错误。

口诀可以减少动作之思考时间。

以“复诵”方式来完成例：军队作战时，上级长官下达命令之后，必须同属下人员将命令复诵一次，以确保大家完全明了命令之内避免错误的发生。

8 层别原理为避免将不同之工作做错，而设法加以区别出来。

8 层别原理以线条之粗细或形状加以区别例：所得税之申报单:将申报人必需填写之资料范围记载在粗线框内。

例：回函条请沿虚线之位置撕下。

以不同之颜色来代表不同之意义或工作之内容例：公文卷宗红色：代表紧急文件白色：代表正常文件黄色：代表机密文件8 层别原理以不同之颜色来代表不同之意义或工作之内容在生产线上将不良品挂上“红色”之标贴将重修品挂上“黄色”之标贴将良品挂上“绿色”之标贴人类对颜色的共通认识是以:绿色：表示“安全”或“良好”黄色：表示“警示，注意”或“重修品”红色：表示“危险”或“不良品”9 警告原理如有不正常的现象发生，能以声光或其他方式显示出各种“警告”的讯号，以避免错误的即将发生。

9 警告原理例：车子速度过高时，警告灯就亮了。

例：安全带没系好，警告灯就亮了，或车速开不快了。

例：操作电脑时，按错键时，发出警告声音。

10 缓和原理以藉各种方法来减少错误码发生后所造成的损害，虽然不能完全排除错误的发生，但是可发降低其损害发程度。

10 缓和原理例：鸡蛋之隔层装运盒减少搬运途中的损伤。

例：设立多层之检查方法，考试后检查一次看看，有没有犯错的地方。

例：自动消防洒水系统，火灾发生了开始自动洒水减火。

例：汽车之安全带，骑机车戴安全帽。

例：加保利龙或纸板以减少产品在搬运中之碰伤。

例：原子笔放在桌上老是给别人不经意中拿走，怎么办呢？贴上姓名条或加绳子固定在桌上。

Poke Yoke 装置执行源头检查100% 检查提供及时反馈以采取纠正措施警告(声音, 闪灯等等)停止设备控制不合格品的流至下一工序Poke Yoke 装置Poke Yoke 装置简单便宜易用由员工开发目的明确防错的人机工程学人机工程Ergonomics 人机工程Human Factor 人的因素Human Engineering 人体工程学Engineering Psychology 工程心理学Applied Experimental Psycchology应用实验心理学其他：人类工程学，工效学，人素学人的因素人的行为模型人类工程学人的行为模型执行人信息收集信息处理人的行为模型干扰人运动噪声人机系统人机工程学“人机工程学是研究人在某种工作环境中的解剖学、生理学和心理学等方面的各种因素；研究人和机器及环境的相互作用；研究在工作中、家庭生活中和休假时怎样统一考虑工作效率、人的健康、安全和舒适等问题”--------国际人机工程学会“研究人和环境之间相互关系的学科”人机工程学人机工程学中人的特性：1。