编号
渭南市食品生产企业从业人员健康检查表
体检日期：年月日（检查合格结论有效期1年）
单位：单位性质：全民、集体、三资、个体
姓名：___________性别：_____年龄：_____民族：_____文化程度：______
身份证号：工种：___________工龄：___________
即往
病史
病名
肝炎
（公章）
年月日
注：1、此表用于食品及食品相关产品、化妆品生产企业（含小作坊）从业人员健康检查，每年1次。
2、*HBsAg阳性者需做HBeAg检查。
渭南市质量技术监督局制
痢疾
伤寒
肺间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑(或鳞屑)病、渗出性皮肤病、化脓性皮肤病
其他
医师签名：
X线
胸透或胸部拍片
医师师签名：
实验室检查
(化验单附后)
检查项目
检查结果
检验室签名
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
其他
检查结论：
主检医师签名：
（章）
年月日
县级以上医疗机构意见：