市政基础设施工程
模板质量检验评定表
市政质检-38 工程名称：深圳市龙岗区北通道市政工程第Ⅰ合同段第二标段 承包单位：深圳华泰企业公司 部位名称 主要工程数量 序号 1 2 3 检查项目 CJJ 2—90 第6.0.1条 第6.0.2条 第6.0.3条 质保资料 质 量 要 求 模板及支撑不得有松动、跑模或下沉等现象 模板必须拼缝严密，不得漏浆；模内必须洁净 凡需起拱的构件模板，其预留拱度应符合规定 必须符合相关管理法规和质量标准的要求 规定值或 允许偏差(mm) 2 3 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm) 1 2 1 2 1 2 3 2 2 4 1 1 5 2 6 2 7 1 8 2 9 10 应 检 点 数 8 4 符合要求 合 格 点 数 8 4 合格 率(%) 100 100 看守所跨线桥右二联左右侧防撞护栏 L=200m 质量情况 符合规范要求 符合规范要求 桩号、位置 共1页 第 1 页
± 10
+6
+8
+3
-5
-7
-3
-4
-2
8
8
100
承包 单位 自评 意见 项目负责人源自 年 技术负责人： 月 日监 理 意 见 监理工程师： 年 填表人： 月 日
平均 合格率(%)
100
评定 等级 年 月
合格
质检员：
日
YK3+519.075～ YK3+619.381段左右侧
序号
实 测 项 目
1 2 3 4 5 6 7 8 9
相邻两板表面高低差 表面平整度 垂直度 模内尺寸 轴线位移 支承面高程 悬浇各梁段底面高程 预埋件 预留孔洞
+3，-8 10
+1 6
-6 7
-5 3
-3 8
+5
+2
-4
-3
8 4
8 4
100 100