心脏电生理检查
• 存在跳跃现象，且随之发生心动过速 • 程控刺激可诱发和终止 • 前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性
I
II
V His d CS3,4 p CS2,3 m CS1,2 d RV
分型
• • • • 慢快型AVNRT 快慢型AVNRT 慢慢型AVNRT 左侧慢快型AVNRT
电生理诊断
•
房室交界区的解剖
折返的必备条件
• 相关的两条传导径路 • 传导速度差异 • 存在一定的匹配关系
AVNRT心内电生理检查
心房刺激
• S1S1: ①AH递减传导 ②AH跳跃 ③AH长短交替 • S1S2: ① AH跳跃 ②只见慢径前传AH＞200ms,递减,可诱发AVNRT ③只见快径前传AH＜ 200ms,递减,不诱发AVNRT ④快慢径同时传导
儿童AVNRT的消融
• 特点：易出现AVB • 房室结体积小，在His附近操纵导管即可 导致暂时一度、二度、或者完全性AVB • 密切观察大头导管位置及心内体表电图 变化 • 选用较小消融功率 • 7岁以内小儿严格选择适应症
心动过速不能诱发时的处理
• 静点异丙肾 • 缩短S1S1进行S1S2刺激或者使用两个期前 刺激（S1S2S3）缩短心房功能不应期 • CS刺激 • 异搏定，心得安，地高辛等暴露双径路 传导特征
三度房室传导阻滞的预防
• 交界性心率频率过快(≥150次/分),提示消 融部位临近快径或希氏束 • VA阻滞 • PR或AH延长 • 消融电极向上移位,阻抗升高
复发率
• 慢快型 + 0.6%
• 慢慢型 ++
• 快慢型 +++
7.7%
+多少代表复发率高低
AVNRT消融
成功率98.8% 复发率2.3% 并发症发生率0.8%
电生理诊断
快慢型 占10%, CS A波领领 先,AH<HA,AV<VA,HBE示A,H,V出现顺序 同窦率且不融合,CS之A与V排列几乎成一直 线, AH<200ms,平均90ms 慢慢型 罕见, CS A波领先, 一次以上的跳 跃,AH>HA,AH≥200-220ms,平均260ms, CS 之A与V排列几乎成一直线
心动过速不能诱发时的处理
• 典型心动过速病史+典型AVNRT体表心 电图+静点异丙肾不能诱发：改良慢径消 融终点为1：1慢径前传消失和/或跳跃现 象消失 • 典型心动过速病史，如无1：1慢径前传 和/或跳跃现象，不建议消融
快慢型AVNRT的消融
• 快慢型AVNRT应用慢径作为心动过速的 逆传支，最早逆传心房激动点在右房后 下间隔CS口附近 • 80%在三尖瓣环和CS口之间消融成功 • 20%在CS口内或者近端消融成功 • 建议窦率或者AVNRT时放电，心室起博 放电增加三度AVB风险
慢慢型AVNRT的消融
• 慢慢型AVNRT应用两条慢径（左侧后延伸 和右侧后延伸）分别作为折返环的逆传 和顺传支 • 消融前传慢径：为维持AVNRT的关键支 • 消融逆传慢径：多在CS口内或者近端： 疼痛，迷走反射，消融面积大，复发率 高
• 慢快型 占90%, CS之A与V排列几乎成一直 线,偶见AV或VA呈2:1传导,伴束支或者室内 传导阻滞时,AA和HH不变, His A波领 先,AH/HA ≥3, HBE示V前有H,VA≤70ms或 为负值, HV=35-55ms, AH≥200-220ms,平均 270-280ms,跳跃现象

（二）术中监护：
保持静脉通道，自动血压和/或血氧饱和度监 测、除颤器、X线影像变化。
（三）术后处理：
穿刺静脉卧床 6h ，穿刺动脉卧床 12h ，并用 沙袋压迫6h，注意观察血压、心律和ECG变化 和心包填塞、气胸、血管并发症的发生。
AVNRT的鉴别诊断
• 典型间隔旁道参与的顺向型AVRT与 AVNRT之间 • 间隔慢传导旁道参与的顺向型AVRT与 AVNRT及AT之间
AVNRT
AVNRT的鉴别诊断
• VA<65ms诊断AVRT及AVNRT的阳性预测值均为 95% • 比较SVT时HA 与心室刺激时HA的差值 ΔHA<10ms AVNRT • 比较RVA刺激时与近间隔刺激时VA的差值 （仅限与后间隔旁道） ΔHA<10ms AVRT ΔHA＞10ms AVNRT
特传导阻滞（AVB）
• 研究表明，窦率下存在一度AVB慢径消 融是安全的 • 快径消融失败后产生的合并一度AVB伴 AVNRT患者消融慢径有较高的三度AVB 发生率
快径逆传不良时AVNRT的消融
• 部分患者存在静息状态下快径逆传不良,仅静滴 异丙肾时才恢复快径逆传并诱发AVNRT。此 类患者消融时出现交界性心率伴室房传导障碍 • 推荐心房起博(400-500ms)保持1:1快径传导 (AH≤200ms)时放电 • 出现快速交界性心率伴VA 阻滞或心房起博AH 间期延长时暂停放电
术前准备、术中监护 和术后处理
（一）术前准备
病史，体检，血液化验（肝肾功能、出、凝 血），心脏结构，控制血压，心绞痛，心衰。 分析心电生理资料：心电图（窦性心律和发作 心动过速时） 药物治疗：术前停用所有抗心律失常药至少5 个半衰期。 术前谈话：说明手术过程，成功率、并发症和 复发率等。
AVNRT的鉴别诊断
• 与房性心动过速(AT)的鉴别
心动过速时室性期前刺激提前His激动60-80ms以上而不改变心房激动 时间 AT 心动过速时引入比心动过速周长短10-60ms的心室刺激， 如1:1室房逆传且心动过速不被刺激终止，心室刺激能拖带心动过 速且室房激动同心动过速时 排除AT 在终止心室刺激后 A-V-A 排除AT A-A-V AT 静脉推ATP 心动过速时应用单个早发室性期前刺激，如刺激提前逆向His 30-60ms 并改变心房激动时间而不改变激动顺序或终止心动过速 AVNRT 早发心室刺激对心房激动时间无影响 AT
投照体位
RAO30º KOCH三角充分展开
LAO45º为必要补充
消融方法
• 影象解剖法：从CS口下缘开始，逐点向上 • 电解剖法：靶点图的标准为A/V<0.5~1，尽 可能发现与慢径消融成功消融相关的 “特征性”电位
Jvackman描述的Asp：尖锐，高频 Haissaguerre描述的慢电位：低频低幅 形态介于以上两种形态之间的低幅 多挫折的心房电图
AVNRT心内电生理检查
心室刺激
• S1S1: ①只见快径逆传:HA＜150ms,无递减传导, 直至 2:1VA阻滞 ②只见慢径逆传:罕见,HA总＞150ms,呈递减传导, 可诱发AVNRT ③快径转慢径逆传:VA跳跃延长≥50ms ④无VA逆传:少见,可静点异丙肾 • S1S2: ① VA递减传导 ②逆向型双径路: VA跳跃延长≥50ms传导顺序改变 ③ VA阻滞
房室交界区消融
房室结改良术： 慢径消融：下位法与后位法，小A大V， A:V< 0.5-1，常用 快径消融：上位法：大A小V， A:V≥1，P—R延长≤50%，不常 用
射频功率及放电方法
• 建议温控消融 预设温度55-600C 30-45W • 非温控消融按贴靠程度选择15-30W • 放电方法： 时间递增法 能量递增法 固定能量连续放电法 • 消融中应出现交界区心律
消融终点
（1）房室结前传跳跃现象消失，且不能诱发 AVNRT(可不用异丙肾) （ 2 ） 1:1 慢径前传功能消失而跳跃现象未消失，不伴 或仅伴心房回波，但用异丙肾后仍不能诱发AVNRT （3）消融后新出现持续性的（非一过性）一度或一度 以上的传导阻滞
成功标准
（ 1 ）房室结前传跳跃现象消失，且 不能诱发 AVNRT(可不用异丙肾) （ 2）房室结前传跳跃现象存未消失， 但用异丙肾后仍不能诱发AVNRT （3）无一度以上的传导阻滞
AVNRT的鉴别诊断
• 与房室折返性心动过速(AVRT)的鉴别
VA<50 ms排除AVRT His束旁起博技术：最短1:1 起博周长+QRS增宽时
逆传心房激动时间延长且无激动顺序改变
逆传心房激动时间和顺序无改变
AVNRT
AVRT
His不应期内引入心室期前刺
未激动His前，心房激动提前 临近最早心房激动处刺激心室 如刺激提前心室激动≥30ms而 不改变心房激动时间和顺序 AVRT
房室结折返性心动过速的 诊断和消融技巧
河南省胸科医院心内科 关怀敏
房室交界区的解剖
• • KOCH三角: Tadaro腱、三尖瓣环隔瓣、 CS窦口 右侧后延伸:在三尖瓣环与CS之间,发育较左侧后延伸 长,递减特征,为AVNRT功能和解剖的基础 左侧后延伸: 开始于Tadaro腱,沿房间隔下行,终止于 CS近端上方二尖瓣环附近,在部分患者参与AVNRT 的折返 快径逆传时,最早激动点在Tadaro腱心房侧His后下区 域,慢径逆传时,最早激动点在房室结下KOCH三角 及三尖瓣环与CS之间