安监 站备 案意 见
年月日
说明：1、工程项目进入外装饰阶段需进行一次安全评价，即多层在外装修层高 1/2 时，高层在 2/3 时进行 评价，到此阶段项目部（自评分后）应及时申报安全评价，并附评分表。
2、本表一式三份：施工单位、监理公司、安全监督站各存一份
安管表 7
建设工程项目施工准备阶段（第一阶段）安全评价检查表
项目 总监 意见
复评分 安 文明 全 施工
安全负责人：
（章）
年月日
验收负责人：
年月日
监理 公司 意见
签名：
年月日
安监 站备 案意 见
年月日
说明：1、本表为主体结构工程形象进度至二层时；基础、单层建筑、构筑物至±3 米以上，市政基础设施工
程开工一个月后或完成工程总量的 15%时（自评分后）申报，并附评分表。
二、等级评定，表内 10 个单项，每个单项按标准做好，则在合格栏内打“√” ，不合格， 则在不合格栏内打“√” ，单项内有一子项不合格，该单项不合格，10 个单项有 3 项不合格， 总评价为不合格。
三、10 项安全生产条件准备的有关要求： 1、 工地周围按规定标准围蔽，有封闭式大门，门头书写企业或工程名称。 2、 按临时施工用电方案和三相五线制要求配电，线路架设规范，使用标准电箱，外电防护 已做好。 3、 按标准搭设临时办公室、宿舍，并硬地化。 4、 按规定设置洗车槽，按标准搭设临时办公室、宿舍、厨房、厕所、仓库并硬地化。 5、 工地进出口、道路，材料堆放场加工场按规定硬地化。 6、主要道路硬地化，其标准是 C15 砼。 7、 五牌一图齐全，挂放位置适当，要有现场安全标志布置总平面图，有关制度操作规程应 悬挂的已悬挂好。 8、 建立安全生产、文明施工档案，各种内业管理资料本（表格）已准备齐全。 9、 机械设备，机具安全性能完好，应检测的已检测，安全可靠，有完善的操作规程，操作 人员上岗证齐全。 10、 按规定配备好防护用具（如安全帽、安全网等）根据施工现场实际制定消防方案，配 备消防器材。
工程名称 项目经理 开工时间
电话
形象 进度
达情 标 自 检况
自检分项评分： 安全管理 模板工程 井架 起重吊装
施工单位
安全员
自检 安全
评分
文明 施工
电话
申报 时间
脚手架 三宝四口 施工电梯 施工机具
基坑支护 施工用电 塔吊 文明施工
施申 工报 单意 位见
项目 总监 意见
复评分 安 文明 全 施工
验收负责人：
电话
形象 进度
达情 标 自 检况
自检分项评分： 安全管理 模板工程 井架 起重吊装
施工单位
安全员
自检 安全
评分
文明 施工
电话
申报 时间
脚手架 三宝四口 施工电梯 施工机具
基坑支护 施工用电 塔吊 文明施工
施申 工报 单意 位见
项目 总监 意见
复评分 安 文明 全 施工
验收负责人：
年月日
安监 站备 案意 见
工程名称
施工单位
施工单位
序 项目经理
安全负责
人 号
安全生产条件
企业自查情况
合格 不合格
现场的周边已围蔽①围墙、②大门、③门头及名 1称
临时用电规范①三相五线、②三级配电、③电箱 2 规范、④外电防护
3 ①办公室、②宿舍按规定搭设
4 ①洗车槽、②仓库、③厨房、④厕所按规定搭设
5 ①进出口、②材料堆放场、③加工场已硬地化
2、“施工单位申报意见”由单位安全部门审查后，填写达标申报意见，意见应明确为合格、优良等级、
不合格不得申报。该表由监理公司报安监站备案，安监站根据具体情况进行抽查
3、本表一式三份：施工单位、监理公司、安全监督站各存一份。
安管表 9—1
建设工程项目结构施工封顶（第三阶段）安全评价表
工程名称 项目经理 开工时间
施申 工报 单意 位见
签名 ：
（盖章） 年月日
项目 总监 意见
签名：
安监 站备 案意 见
监理 公司 意见 签名： 年月日
注：本表一式三份，施工单位、监理公司、安全监督站各存一份。
（公 章） 年月日
说明
一、本表在工程项目办理安全前提条件审查手续后，基础工程浇砼前，由施工企业安全管 理部门，项目部依据安全文明施工条件自查、填表，项目经理，公司领导签署自评意见后，监 理公司现场检查，并评定等级，再由监理公司主管安全领导签署意见，该成绩为安全评价第一 阶段成绩。该表由监理公司报安监站备案，安监站根据具体情况进行抽查。
安管表 8
建设工程项目安全达标（第二阶段）评价表
工程名称
项目经理 开工时间
电话
形象 进度
达情 标 自 检况
自检分项评分： 安全管理 模板工程 井架 起重吊装
施工单位
安全员
自检 安全
评分
文明 施工
电话
申报 时间
脚手架 三宝四口 施工电梯 施工机具
基坑支护 施工用电 塔吊 文明施工
施申 工报 单意 位见
6 道路已硬地化 ①现场五牌一图齐全，②有关制度操作规程已悬
7 挂整齐
8 各种内业资料齐全
进入施工现场的机械设备①机具完好、②安全装
9 置可靠、③挂安全操作规程标牌、④操作人员上 岗证齐全
10
应配备的主要安全防护用具①已到位、②有消防 方案、③有消防设施器材
评价等级
监理公司核查 情况
合格 不合格
项 目 经 理 意 见 签名：
年月日
说明：1、结构施工评价是指房屋建筑封顶；10 层以上每完成 10 层分别评价一次；市政基础施工每 3 个月评 价一次。到此阶段项目部（自评分后）应及时申报安全评价，并附评分表。
2、本表一式三份：施工单位、监理公司、安全监督站各存一份
安管表 9—2
建设工程项目结构施工封顶（第四阶段）安全评价表