备注
注： 对饮 用水 卫生 安全 、学 校卫 生、 非法 行医 （采 供 血） 开展 巡 查， 填写 本表 。备 注栏 填写 发现 问题 后处 置 方式 （如 报告 卫生 监督 机构 或帮 助整 改等 内容 。）
机构 名 称：
序号
巡查地点与内容
1 村卫生室 医疗卫生巡查
2 村卫生室 医疗卫生巡查 3 村卫生室 医疗卫生巡查 4 村卫生室 医疗卫生巡查
卫生监督协管巡查登记表
发现的主要问题ຫໍສະໝຸດ 巡查日 期巡查人1、《医疗机构执业许可证》有无效产校验：有 无 2、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目 开展诊疗活动：是 否 3、中否存在出租、外包科室或房屋：是 否 4、是否使用非卫生技术人员从事诊疗活动：是 否 5、是否未经批准擅自发布医疗广告：是 否 6、有无传染病登记本：是 无 7、有无消毒登记本：是 无
1、《医疗机构执业许可证》有无效产校验：有 无 2、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目 开展诊疗活动：是 否 3、中否存在出租、外包科室或房屋：是 否 4、是否使用非卫生技术人员从事诊疗活动：是 否 5、是否未经批准擅自发布医疗广告：是 否 6、有无传染病登记本：是 无 7、有无消毒登记本：是 无 1、《医疗机构执业许可证》有无效产校验：有 无 2、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目 开展诊疗活动：是 否 3、中否存在出租、外包科室或房屋：是 否 4、是否使用非卫生技术人员从事诊疗活动：是 否 5、是否未经批准擅自发布医疗广告：是 否 6、有无传染病登记本：是 无 7、有无消毒登记本：是 无 1、《医疗机构执业许可证》有无效产校验：有 无 2、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目 开展诊疗活动：是 否 3、中否存在出租、外包科室或房屋：是 否 4、是否使用非卫生技术人员从事诊疗活动：是 否 5、是否未经批准擅自发布医疗广告：是 否 6、有无传染病登记本：是 无 7、有无消毒登记本：是 无