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(文化娱乐场所业)

_________年度浙江省公共场所卫生基本情况分表
(文化娱乐场所业)
(以打“√”和填写表示)
本场所内分:影剧院(俱乐部)、音乐厅、录像厅(室)、卡拉OK厅(包厢)、
音乐茶座、酒吧、咖啡吧(室)以及_________共________个厅室。

剧场舞台高度:_____________米。

影剧院观众厅:
长度:____________米。

宽度:___________米;座位共:___________个;分_______排,
排距:________厘米;第一排距银幕________米;走道:_______条,走道宽_______米
录像放像厅(室):________米2,座位:_______个
所采用电视机的屏幕对角线长度_________米或投影屏幕宽_______米。

舞池:_________米2,座位_________个。

卡拉OK厅(包厢)共:_______只,面积共_________米2,座位:_________个。

音乐茶座:_________米2,座位:________个。

酒吧(或咖啡室):________米2,座位:________个
游艺厅(室):米2,活动内容:___________,额定接待人数________人。

场所内设:_____________________________________________________。

茶(饮)具消毒间共___________处。

消毒设施:远红外高温消毒柜、臭氧消毒柜、蒸汽消毒柜、消毒液浸泡、或__________。

公共厕所:男______处,女_______处,便池:蹲坑式、座便式;
洗手设施:有、无,单独排风设备:有、无。

场所内机械通风:有、无;空调设施:有、无;专门吸烟室:有、无。

观众厅吊顶建材___________;是否含玻璃纤维:是、否。

墙壁装饰材料及形式:吸声板、贴墙纸或墙布、波浪形、拉条形、拉毛形或________。

卫生制度:有、无;卫生组织:有、无。

填表单位_____________________________填表人____________填表日期______年_______月______日。

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