抗凝药
• 华法林：
– 停药至INR小于1.5，如果急需肾穿可使用维生 素K拮抗
• 肝素
– 穿刺前至少6小时停药，最好12-24小时停药
肾穿刺
• 1、超声初步判断：确定肾脏大小（双肾不小）、皮质厚度（一般要 求1cm以上）、穿刺点离肾筋膜距离（只是到肾筋膜，距离肾皮质可 能还有0.5-2cm）。
• 2、超声定位：十字定位 • 3、消毒：以穿刺点为中心，半径至少12cm • 4、准备麻药、准备肾穿针、铺巾 • 5、局部麻醉 • 6、在穿刺点进针，根据测量深度进针，到达肾包膜时轻轻提拉定位
肾脏病理基础
肾穿
肾活检的种类
• 开放肾活检：1923年 Gwyn • 腹腔镜肾活检 • 经皮肾活检：1944年 Alwall • 经静脉肾活检：1990年 Mal • 经尿道肾活检
肾穿刺指征
• 单纯血尿
– 正常、IgA、Alport、薄基底膜肾病——无特殊处理 – 不常规肾穿
• 单纯非NS水平蛋白尿
刚果红染色
• ห้องสมุดไป่ตู้粉样变
• 光镜：红色 • 偏振光：苹果绿双折射
免疫荧光
• 种类
– 球蛋白：IgG、IgA、IgM – 补体：C3、C4、C1q – 轻链：κ、lambda – 特殊：HbsAg
• 部位：Mes、GCW（毛细血管壁） 、TBM、A
• 强度：±、+、++、+++、++++
• 形态：线状、颗粒状、团块状
• 外侧：足细胞 • 内侧：内皮细胞 • 毛细血管之间：系膜细胞
Masson（马松三色染色）
• 基底膜、III型胶原：蓝色、绿 色
• 免疫复合物、血浆、纤维蛋白 ：红色
• 观察免疫复合物沉积
PASM（六胺银染色）
• 基底膜、系膜机制、IV型胶 原：黑色
• 观察基底膜改变 • 增厚 • 钉突
基底膜 系膜基质 间质胶原 正常细胞质 免疫复合物 玻璃样变 硬化/纤维化 纤维蛋白 淀粉样物质 TH蛋白
（肾下极实质最厚的部位，避开肾盂肾盏） • 7、定位明确后，嘱患者屏住呼吸（呼吸动度过大容易划伤肾皮质引
起出血），打开保险，穿刺，听到枪响立即拔针（切勿逗留），打开 看标本长度，如不够再次穿刺 • 8、标本足够（超过1.2mm、皮质为主），进行切割固定 • 9、消毒、按压
巴德MAGNUM针
① 拉栓 ②状态窗口（拉栓至状态为全红色时为激活状态） ③射程选 择（22mm多用；15mm用于儿童）④保险（S保险状态；F可激发状 态）⑤激发开关
金在同一切片标记不同抗原
• 扫描电镜
– 观察细胞和组织表面 – 尚未常规用于肾脏
肾脏病理
• 肾小球 • 小管-间质 • 血管
肾脏病理
肾小球
• 毛细血管腔开放 • 每个系膜区内系膜细胞不
超过3个 • 足突完整 • 无任何沉积或增生
肾小球疾病病变
• 体积变化：增大、缩小 • 成分变化：
– 细胞数增多：内皮细胞增生、系膜细胞增生、新月体
• 苏木精：紫色/深蓝，碱性——结 合酸性（DNA/RNA）
• 伊红：粉红，酸性——结合带正 电荷的物质（细胞质、蛋白质）
• 细胞核：紫色 • 细胞质：红色 • 观察细胞种类和数量
PAS（碘酸雪夫反应）
• 糖原、糖蛋白——红色
• 显示：肾小球、肾小管的 基底膜以及增生的系膜基 质等细胞外基质
• 根据基底膜轮廓可判断细 胞种类
• 足突融合：广泛、部分、节段 • 基底膜变化 • 电子致密物沉积部位、形状、密度 • 肾小球固有细胞与系膜基质变化 • 特殊有形态结构物质的沉积部位与形态
• 一些遗传性肾病 • Alport综合征
• 定位准确 • 视野小
其他电镜
• 免疫电镜
– 免疫酶组化产生不溶性色素颗粒 – 胶体金颗粒状标志物，可使用不同直径的胶体
MaxCore一次性枪（阳性病人使用）
经静脉肾活检
病理基础
肾穿病理
• 光镜：福尔马林 • 荧光：生理盐水（冰冻切片） • 电镜：戊二醛
光镜
• 肾脏病理诊断的基础 • 10个以上小球（充足：15-20个，约1.5-2cm） • 染色
– HE – PAS – PASM – Masson
H&E（苏木精-伊红染色）
– 低水平 0.5-1g/24h
• 轻微FSGS、IgA、MN，但不用免疫抑制剂 • 不常规肾穿
– >1g/24h且没有明显病因（如糖尿病、高血压肾病）
• 考虑肾穿
• 无法解释的急性肾损害
– 有条件需做肾穿
肾穿刺指征
• NS
– 几乎所有成人和大儿童特发性NS都应考虑肾穿 – 不做肾穿的NS
• 糖尿病多年，蛋白尿逐渐进展至NS水平，考虑DN • 通过其他手段诊断淀粉样变（腹壁或直肠脂肪活检） • 6岁以下儿童发生的急性NS（90%以上都是MCD） • 确诊恶性肿瘤
– 急性肾小球肾炎 – 原发NS：儿童、青少年
• 重复肾穿刺
– 怀疑原来肾穿正确性 – 对一些激素及IST疗效不好的病理类型为追踪病情进展
、调整药物方案或判断预后 – 临床上对激素及IST疗效好，但反复，变得疗效不好 – 重症肾小球疾病 – 狼疮肾炎
肾穿禁忌
• 肾脏缩小 • 独肾 • 多发、双侧肾囊肿或肾脏肿瘤 • 无法纠正的出血倾向 • 无法控制的高血压 • 肾积水 • 肾脏活跃感染 • 肾脏解剖异常导致无法穿刺 • 穿刺部位皮肤感染 • 患者无法配合
部位
毛细血管壁（MN）
系膜区（IgAN）
强度
• 阴性 • ±：高倍镜下似乎可见 • +：低倍镜下可见，高倍镜下明显可见 • ++：低倍镜下明显可见，高倍镜下清晰可见 • +++：低倍镜下清晰可见，高倍镜下耀眼 • ++++：低倍镜下耀眼，高倍镜下刺眼
透射电镜
• 通过电子束穿透细胞和组织 • 观察细胞的微细结构和特殊物质
– 实体肿瘤多合并MN，淋巴瘤、白血病多合并MCD，肿瘤治疗后NS好转
• 非常肥胖的患者逐渐出现的蛋白尿
– 多为FSGS，减轻体重后可好转
• 急性肾炎综合征
– 血尿、红细胞管型、蛋白尿，高血压、肾功能不全 – 需行肾穿 – 可不做肾穿的
• 链感后肾炎、感染性心内膜炎或分流性肾炎
特殊情况
• 可以先治疗，后穿刺
• 系膜性状改变
– 系膜硬化、系膜插入
• 基膜病变
– 增厚、“钉突”等
• 肾小球脏层上皮细胞病变
– 足细胞肿胀、空泡变性 – 足细胞融合
• 血管袢病变
– 充血、皱缩、纤维素样坏死、微血栓