件药 物 事
走廊加床 多，导致 错乱
护士对转 床病人未 引起高度 重视
病区患者 多，环境 嘈杂
环
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环
机
走廊、
卫生间 病房无
无扶手 扶手
危险 环境 警示 标识 不明 显
无家属陪护
病房 环境
缺少移 动便器
光线 杂物 昏暗 多
生活 用品
缺少辅 助工具
人
知识缺乏
陪护
依从性低
助行
器使 用不
药物 年龄
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2、与相关部门相关人员沟通不够协调，增加 护士执行工作时压力，存在易发生不良事件 的安全环节；
3、护理不良事件的发生只管上报，无改进措 施的体现无追踪记录，对其原因分析过于简 单，未进行根本原因分析，改进措施无效果 或改进措施不适宜。
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五、整改措施
1、严格执行查对制度，配制药液时认真查对药物的名 称、剂量、有效期、浓度、剂型及质量等，查对准确 无误后方可配置药液，落实操作前、中、后仍的查对。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化， 对老、幼病人做好入院评估及宣教，对高危跌倒、坠 床、压疮床头悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽 大意而发生意外。
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料
药物分 类标示 不醒目
部分药 物外形 相似
未严格 执行三 查八对 制度
法
药物 混装
机
人力 资源 相对 不足
医院未 配置统 一的发 药车
人
患者 疾病 相关 知识 差
管理不 到位
护士长
重视程 度低
发药流 程制度 欠完善
护士工 作量大
加床标示 不醒目
低年资护士风 险意识不足
护士
处理问 护士责 题能力 任心不 差强
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一、不良事件上报和发生情况 2017上半年护理不良事件每月发生例数趋势图
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2017年护理不良事件一、二季度上报例数对比分析
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2016年1-6月与2017年1-6月 不良事件发生例数的同期比较
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6
2017年上半年护理不良事件汇总
项目类别 压疮 烫伤 跌倒 给药错误（口服） 给药错误（静脉） 记错费 管道脱离 坠床 其他 漏用药 投诉 病人出走 自杀未遂
事件类型
压疮 给药错误 （口服） （静脉） （漏用药）
跌倒
例数 11例 6例 4例
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2017上半年各科室院内新发压疮汇总图
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二、对排名前三位不良事件 （压疮、药物事件、跌倒、）进行
根本原因分析
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机
人
营养摄入不足
患者
风险评估不到位 重视程度不够
压疮护理用 具不完善
病区气垫 床未发挥 作用
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2、对护理不良事件的培训不到位，未反复培 训，未认真扎实考核，未明确规定护理人员 对重要制度的自行掌握，导致执行者对不良 事件发生的后果和控制意识不强。
3、健康教育工作不规范：无固定健康教育工 作宣教和督查流程，对患者可能发生的不良 后果和相关宣教无反复告知和具体指导，宣 教无签字无知晓依据，无严重后果和反复提 醒，如对跌倒。坠床后果讲解不清，患者认 知不够、配合不够
病床 太硬
皮肤潮湿、被动体位 风险管理培训不到位
管理者
重点环节督导不到位
护士
对患者病情掌握不够
件压 疮
护理工作程 序欠完善
风险评估 不到位
护理安全系 统防范不具 体
料
法
分级护理 制度执行 力度不够
健康宣教 形式化
科室没有为 超负荷的工 作进行减压
环
不 良 事
院方未积 极有效的 为一线提 供充足董 的人力资 源
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3 、科室加强专科健康指导，对置管的病人要 做好导管风险评估，要详细讲解置管的重要性 及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止 导管脱落。
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4、核心制度执行流于形式，尤其查对制度， 执行环节未落实，未执行患者主动参与查对， 更未采取两种查对访视或者她人配合查对， 查对制度执行的考核未到位，未培养执行护 士执行工作流程的习惯和自律性工作意识。
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四、不良事件管理存在问题
1、管理者思想麻痹，安全意识淡薄，存在侥幸
心理；管理缺乏力度，分工不清，要求不严，
法
缺少危险因子的评估
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住 院 患 者 跌 倒 发 生 的 原 因
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三、其余不良事件发生的原因分析
1、护士长对发生不良事件的程度和后果重 视不够，对未发生严重不良后果的患者或病 人未给医院直接投诉的无重视，比较麻痹， 未考虑到如果本身因疾病可能导致死亡的患 者恰因意外事件的发生而死亡，医院可能承 担无法辩解和无法推卸或者很冤枉的责任， 或者遇到自我保护意识强的患者可能给医院 带来难以解决的后果，因此未解决根本流程， 导致同类事件时有发生，严格控制同类事件 发生，更未引起所有护理人员的高度重视。
当
患者
知识 依从 缺乏 性低
工作 量大 年资
护士
防范意 护理经 识缺乏 验不足
缺少防 护装置
料
鞋子 不防 滑
高危患 者标识 不清Fra bibliotek未及时巡视
对不配合的 患者无措施
与个人考 核联系不 紧密
培训
护士培 训不到 位
技能缺乏
高危人群 健康宣教 无标识 不到位
培训内 容不完 善
培训方 法欠佳
防跌倒流程制度欠缺
管理
奖罚不明；缺乏具体改进措施，质量控制措施
形同虚设，流于形式，对上应付行事，对下放
任自流；思想教育工作薄弱，规章制度不健全、
落实不到位，管理者工作重心偏移，管理职能
受到影响。有的护士长不能把主要精力放在质
量管理上，而是被一些日常琐事所困扰，导致
护理人力安排不合理，紧急情况时人员、设备
得不到保障等。
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例数 10 4 4 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1
百分占比 28％ 11％ 11％ 8％ 8％ 5.5％ 5.5％ 5.5％ 5.5％ 3％ 3％ 3％ 3％
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7
2017年护理不良事件分类
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8
各科室主动上报不良事件上报例数对比情况
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9
2017年上半年护理不良事件前三位
2017年1-6月 护理不良事件半年总结
护理部
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医院吸引病人靠医生 留住病人靠护士
做好护理工作尤其重要
病人可以没有中医院 中医院不能没有病人
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不良事件分级
Ⅰ级：警告事件---非预期的死亡，或是非疾病自然 进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级：不良事件---在疾病医疗过程中是因诊疗活动 而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 Ⅲ级：未造成后果事件---虽然发生的错误事实，但 未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果 而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级：隐患事件---由于及时发现错误，未形成事实。