确定合议庭组成人员决定书 - 法律文书
____人民法院
确定合议庭组成人员决定书

（ ） 执字第 号
关于__________________________________一案，由________员、_______员、_______员组
成合议庭，由担任审判长。

院长（庭长、或局长）：____
_______年______月_______日

附：
一、首部
依次写明以下事项：
1．制作文书的法院名称
2．文书名称
3．文书编号

二、正文
1．案由。在“关于_____________________________一案”的空白处写明当事人姓名或名称和
案由．

2．合议庭组成人员的姓名，即“由______员、______员组成合议庭，由______担任审判长。”

三、尾部
尾部由有决定权的院长或庭长、局长签名，并注明决定日期。