云 南 省
建设工程安全监督报监备案表

工程名称：_______________________________
建设单位（章）：_______________________________
施工单位（章）：_______________________________
监理单位（章）：_______________________________
云南省建设厅 监制
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工 程 概 况
工程名称
项目经理(建造师) 证书
编号

工程地点
项目总监理工程师 证书
编号

建设单位
法定代表人 联系
电话

施工单位
法定代表人 联系
电话

监理单位
法定代表人 联系
电话

面积(㎡)/造价(万元) / 建设单位代表 联系
电话

结构形式
建筑物总
高度(米)
层数

建筑物跨度
(米)

合同开工日期
年 月 日

合同竣工日期
年 月 日

安 全 主 管 人 员
单 位 姓 名 证 书 编 号 联 系 电 话
建设单位驻工地
代表

施
工
单
位

项目经理
(建造师)

专职安全员
监
理
单
位

项目总监理
工程师
安全监理工
程师
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施工安全监督前提条件审查
工程所在
地建筑安
全监管部
门意见

经审查： 工
程具备安全文明施工条件，准予备案。

（章）
经办人： 审核人：
年 月 日

注：
建设工程安全监督报监备案须知
办理建设工程安全监督报监备案手续时，请提供“建设工程安全监督报监备案
表”及其应提供的资料附件装订成册（附件按应提供资料顺序装订）一式三份；办
结后，建设行政主管部门、建设单位、施工单位各一份；备案凭证一份，建设行
政主管部门、建设单位各一份。“建设工程安全文明生产评价书”一份，施工方留
置施工现场进行阶段性评价，工程竣工后，由建筑安全监管部门作总体评价。

一、建设单位办理建设工程安全监督报监备案手续时应提供下列资料：
1. 建设工程安全报监备案表；
2. 建设工程安全文明生产承诺书；
3. 建设工程人身意外伤害保险费交纳证明复印件；
4. 工程中标通知书复印件；
5. 安全文明施工措施（依照国家有关法律、标准规范制定）；
6. 安全文明施工监理规划和监理细则；
7. 拟进入施工现现场使用的大型施工机械设备（塔式起重机、物料提升机、施工
电梯、桩工机械等）的型号、数量；
8. 施工现场特种作业人员持证上岗情况一览表。

二、拆除工程提交以下备案资料：
1. 建设工程安全报监备案表；
2. 作业人员人身意外伤害保险费交纳证明复印件；
3. 施工单位资质等级证明；
4. 拟拆除建筑物、构筑物及可能危及毗邻建筑的说明；
5. 拆除施工组织方案；
6. 堆放、清除废弃物的措施。
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编号：____________
建设工程安全监督报监备案凭证

经审查： 工
程，建设单位按规定提交了安全监督报监备案所需资料，准
予备案。

审查人： 审查单位：（章）
年 月 日

（前面备案表及附件资料一式三份，此页备案凭证单只填一份）
…………………………………………………………………

（前面备案表及附件资料一式三份，此页备案凭证单只填一份）

编号：____________
建设工程安全监督报监备案凭证