县建设工程安全监督
备案申请表
工程名
称：县哈佛家园小区10#楼
工程地址：县凤凰路南侧
建设单位（盖章）：县铭轩房地产开发
监理单位（盖章）：方宇工程建设监理
施工单位（盖章）：泰兴建筑
县住房和城乡建设局
填表说明
一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。

二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：
1. 工程项目《建设工程规划许可证》；
2. 工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；
3. 工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书等；
4. 建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；
5. 施工准备情况及相关施工安全措施、计划；
6. 施工现场生产安全事故应急救援预案；
7. 其他有关资料。

三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）容报送备案资料
时请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。

四、本表一式5份，安全监督机构2份，建设、施工、监理各1份，由安全监督站随建筑施工安全计划书统一编号，备案审批后与安全监督计划书一起发还申请单位。

、基本情况
写。

2、表中安全生产考核合格证书编号栏仅施工单位有关人员填写。

、危险性较大的分部分项工程清单
三、安全文明施工措施费用支付计划
全部支付完成时间:
四、安全文明施工标准化创建目标。