护理评估单记录单模板
河北医科大学第二医院
护理评估单
姓名性别年龄科别床号病案号入院时间: 年月日时分入院诊断: 入院方式:?步行 ?扶行 ?轮椅 ?平车病员来自:?门诊 ?急诊 ?转科费用支付:?公费医疗 ?医保 ?城镇居民医保 ?新农合 ?商业保险 ?自费生命体征:体温 ? 血压mmHg
脉搏/心率次/分节律:?正常 ?异常:描述
呼吸次/分频率:?正常 ?异常:描述
瞳孔:?正常 ?异常:描述
意识状态:?清醒 ?嗜睡 ?模糊 ?昏迷
皮肤粘膜:?正常 ?异常:?苍白 ?潮红 ?黄疸 ?其它
压疮风险评估(Braden Scale评分): 分
压疮:?无 ?有:部位大小(长×宽×深)
排泄情况:小便:?正常 ?失禁 ?尿潴留 ?保留尿管 ?人工瘘管 ?其它
大便:?正常 ?失禁 ?腹泻 ?便秘 ?便血 ?肠造瘘 ?其它管道情况:?无 ?有: 疼痛:?无 ?有: ?0级(无痛) ??级(轻度) ??级(中度) ??级(重度) 日常生活活动能力评定(ADL):?正常 ?60分 ?60,40分 ?40,20分 ?,20分跌倒危险因素评估: 分
过敏史:?无 ?有:药物食物其它
记录者: 记录时间:
综合评估量表
一、压疮风险评估,Braden Scale评分,:
感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪切力 1.完全受限 1.持续浸湿 1.卧床 1.完全不能移动 1.非常差 1.已存在问题 2.极度受限 2.潮湿 2.轮椅 2.重度受限 2.可能不足 2.潜在问题 3.轻度受限 3.偶尔浸湿 3.偶尔行走 3.轻度受限3.充足 3.没有明显问4.没有改变 4.很少浸湿 4.经常行走 4.没有改变 4.营养摄入极佳题
,14分=低危 ?14分=中危 ?12分=高危
备注:序号代表分值～请在适当的分值上打勾～最后将每一项的分值相加后则
为最后的评分。

二、疼痛分级
0级:无痛
1级,轻度痛,,虽有痛感但仍可忍受～并能正常生活～睡眠不受干扰～可不用药。

2级,中度痛,,疼痛明显～不能忍受～睡眠受干扰～需用止痛药。

3级,重度痛,,疼痛剧烈不能忍受～睡眠严重受到干扰～可伴有植物神经功能紊乱或被动体位～或伴有血压、脉搏等变化～需用止痛药物。

三、
三、日常生活活动能力评定,ADL,——Barthel指数评分结果
100分正常自理情况
60分轻度功能障碍生活基本自理
60，40分中度功能障碍生活需要帮助
40，20分重度功能障碍生活依赖明显
20分以下完全残疾生活完全依赖
四、跌倒危险因素评估
评分评估内容 0分 1分年龄?70岁否是行动能力稳定自主或完全无法移动无法稳定行走身体虚弱或肢体乏力无有在家或住院曾有跌倒史无有视觉
或平衡功能障碍无有离床活动需要他人帮助不需要需要睡眠状态正常睡眠紊乱或使用镇静安眠药意识状态清醒有意识障碍因疾病或使用易致嗜睡、头无有晕、体位性低血压药物
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