药物过敏试验为“阳”性的, 应将药物 过敏试验为“阳”性的结果，在体温单相 应空格内填写，并在病人床头卡、白板上、 住院一览表、病例夹作医院统一标记。
• 如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过 敏反应处理，在护理记录有描述。
• 破伤风皮试如果（+），及时告知医生进行 脱敏疗法，如果医生不进行脱敏治疗，那 护理就在护理记录描述即可，不用标示其 它地方。
护理记录ห้องสมุดไป่ตู้书写模板
松桃中医院护理部 2016年7月27日
一、首次入院护理记录：
书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、
入 院方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神 志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、 谵妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫 血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面 容、甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描 述），6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生 命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧（上氧需记 录氧流量）， Q2h翻身，雾化Qd等）、8、医嘱要求观察内容， 9、 健康宣教已作。10、中医内容。
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天 至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产 科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
简写规范：生命体征（T、P、R、BP），
液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号, 其余一律用中文书写。
体温：统一入院记录时将腋下删掉，普通的不用 特殊标示，如儿科有肛温或其它特殊的就标示。
药物过敏试验
药物过敏试验及结果,由医生在临时医嘱 单开出医嘱，护士将皮试结果填写在该医 嘱后的括弧内,阳性以红色“十”表示,阴性 以蓝色“-”表示,签具体执行时间。
专科护理记录
• 当根据相应专科的护理特点书写； • 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观
察情况、治疗、护理措施和效果。 • 出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注
明单位、浓度、方法、剂量、颜色、性质 等。 • 每班应有交班小结； • 病情需要的每班小结出入量，大夜班护士 每24小时总结一次（7Am），并记录在体温 单的相应栏内。
Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧， Q2h翻
身，雾化Qd等），8、医嘱要求观察内容，9、 术后宣教已作。
四、 转出记录
书写规范：“转**科治疗”。
五、转入记录
书写规范：“1、经会诊后以**（诊断）转入 我科治疗，2、神志，3、按内科常规护理， 一级护理，4、护理要点5、医嘱要求观察内 容，6、 健康宣教已作。7、中医内容。（转
观察要点”。
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间30min-1小时内。如Q4h测血压护理记录描述： 统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生后， 遵医嘱继续观察**情况”。
4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医 生，遵医嘱**处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在表 格内，无需再病情栏再记录）
签名:
二、 术前护理记录
书写规范：
1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、 在**（麻醉方式）麻醉下行** （手术名称）手术， 3、术前准备就绪，4、术前指导已 作。
三、术后护理记录
书写规范：“1、患者于**时（手术时间与麻醉 单上入室时间相吻合）2、在**（麻醉方式）麻醉下、3、 行**手术（手术名称），4、于**时返回病房， 5、伤口敷料及引流管等情况，6、麻 醉消失情况，7、护理要点（按全麻术后护理、
入记录要另新增一页，便于诊断的书写）
六、外出记录
书写规范：“未经同意患者自行离开病 房”。
七、返回记录
书写规范：“返回病房，未诉何不适。 （有病情变化应记录）”。
八、输血记录
1、（开始输入时记录）“遵医嘱输注*型 （血型）血**（血液名称），量**ml，每分钟15滴， 血液输上无不良反应，宣教已作。
5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。 （复查后直接将结果记录在表格内，不用再在病情栏内记录）
十、危急值护理记录
书写规范：“接检验科电话，血清钾为6.0mmol/L， 即报告值班医生，遵医嘱给与**处理，请继续观 察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录 如：停保留导尿、停上氧、
2、（15分钟后记录一次）输血途中无不 良反应，调整滴速每分钟40-60滴。
3、（血液输完记录一次）**血（血液名称）输 完无不良反应。（有反应及时记录）”。
4、输完一袋血，输另一袋血应要有记录， 不能不记录或统一用前一袋的输血记录。
九、发生病情变化时记录
1、“**病情，报告值班医生，遵医嘱给予**处理，护理措施、
例：一般护理记录
入院护理记录 孕妇，25岁，因“停经40+1周，要求终止妊娠”于09：02分入院， 神清，步入病房，测胎心音128-142次/分，无宫缩，阴查：宫颈软，宫 颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相 关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧， 暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。 起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮， 光线柔和不刺眼。 饮食护理：暂禁饮食。 情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑 气血功能旺盛，促使疾病早愈。 用药护理：
停心电监护等。
十二、出院记录
书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
需按要求评分，家属签字。
医嘱要求观察的内容：
1、有监测生命征的病人，每日记录一次医嘱要求 观察的内容（责班记录）。有病情变化随时记录。
2、一般病人无需测生命征的，每周管床护士3-7 天记录1次医嘱要求观察的内容，有病情变化及时 记录。