電腦檔案或儲存資料
流程出口、入口之接點
流動路線
9
24
10
否
药局领药
离院
：开始或结束 ：执行的任务或活动 ：需要做决定之处 ：方向和流程
8
流程圖常用符號
作業性質 起始/終止 處理 文件 判斷/決策 檔案/儲存 連結 流程
符號
說
明
作業起始、終止或轉接站（如部門、場
所、時期或人員等）。
收發、執行、調查、檢討、影印等作業
或工作。
產生之報表、記錄或資料等文件
選擇流向路徑
0 0%
含接差
开奶太晚
5 80.0%
3 92.0%
其它
2 100.0%
3 5
6
92.00% 2
100%
80% 累
60% 计 百 分 比
40%
20%
0%
10
大家来找碴
7
范 例 门诊就医流程图
开始 门诊挂号
是
初诊制作病历
初诊？
否 复诊调阅病历

医师看诊 开立处方
批价
检 验 是 检验？
担心不安全
式不同 无绩效督查
无医生建议 宣教环有过不良 无并发症
机制
患者对picc不 了解
无宣传手册及
為
宣教流程
何
静疗肠外营 养输注标准 未有效执行
节缺失 经历 担心影响活动
发生率 的统计 未有效沟通
缺乏责任 心
外
有置管资质
洗澡睡眠等 宣教不到位
培训不到位
个人沟工通作
周
的护士较少
对picc认识 存在误区
病情易变置 管风险大
对静疗规定 不明确
急诊患者未置管得多
护士沟通方
式不对
缺乏责任心
无picc 置管时
用留置针 Picc留置维 护程序繁琐
对病情不
间的规
了解
定
无留置picc
评估单 对是否需要置管
注 率 低
夜班无置管 有置管资质
培训不到位
评估不到位
护士在班
的17年8月2日
1
① 将「现象」当作是「原因」。 ② 小要因不够多或中要因未再加以细分成小要因将对策
一并列入原因中。 ③ 因果关系不明确或放入无关要因。
8 5
解析─真因验证柏拉图
25
20
人 数 15
60.00%
80.00%
10
5
8
32.00% 7
人数 累计百分比
不能经常排空 乳房
限制喂奶时间
8 32.0%
7 60.0%
护士宣教不到位
护士宣教不到位是
所以
推定
为什么
没有PICC宣教手册和流程
没有PICC宣教手册
所以
推定
和流程
病区没有制作、静疗小组没有发放
2
3
原因 要因 真因
•所有可能造成问题的因素
•根据经验或投票圈选出来 的原因
•至现场对现物收集数据后， 验证出来真正的原因
4
再談解析常见缺失
1. 要因分析与现况把握未结合。 2. 解析不足，未深入追求小原因：
鱼骨图的应用（图例）
病人
无未置管原因 及并发症统计
注：至少4根大骨、3根 中骨、2根小骨。将小
管理
管理者 未重视
科室无静疗 学组成员
输注疗程 不确定
担心费用
无与留置针
受未置管患者影响
无宣传栏
无使用经历
原因进行投票，累计 80%选为要因。
的成本比较 宣传手册内无安全
使用相关内容
未告知有效 预防措施
护士宣教方
能力欠缺 量大 宣教不到位
中
异物感
心
无专用穿刺间
担心感染 无置管感染
监测数据
医生不支持
无与留置针 的成本比较
担心 费用
环境
对静疗标准
静
治疗量大
宣教过程干扰 较多
培训不到位 未有效沟通
缺乏经验
无强不有重效的视督查绩理 思效念 维机不 定制强 式
脉
管理者
输
环境嘈杂病
无绩效督查
未重视
习惯性使
人多
机制
无急诊置管 管理规范
鱼骨图分析方法培训
特性：例4
外周中心静脉输注率低
病人
病人对PICC不了解 没有PICC宣教手册
病区没有制作PICC宣教手册 护士宣教不到位
病人不愿意置管
中骨【事实】
事实
外周中心静脉输注率低 是为什么
病人不愿意置管
所以
推定
病人不愿意置管是为什 么
病人对PICC不了解
所以
病人对PICC不了解
所以
推定
是为什么