企业劳资（人事）部门对公示后意见
签章年月日
企业负责人意见
签章年月日
说明：
1、从事特殊工种的职工向劳动保障行政部门报送提前退休手续前（或调离企业前），按企业规模大小，在适当场合公示5-7天后，由企业填写一式三份，报劳动保障部门二份；
2、执行文件依据是指：原劳动部，原国家主管部门及省发文明确提前退休特殊工种的文件。
职工从事特殊工种提前退休“公示”反馈表
姓名
性别
出生年月
参加工作时间Βιβλιοθήκη 单位主观部门特殊工种名称
执行文件依据
从事特殊工种起止时间
累计年限
“公示”地点或场所
职工从事特殊工种经历情况
原工作单位（部门）
工种名称
工种性质
从事时间
文件依据
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
企业工会组织对公示后意见
签章年月日