特种行业（ ）许可证申请表
企业名称 经济性质
企业地址 经营方式
企业主管部门 企业负责
人
所在地公
安 派出
所名称

治安负责

人

企业总人数 人 其中特业 从业人数 人 外商派驻
特业人数
人

保安机构
名称
人 数 人 电 话

旅馆企业 客 房 数 间 床位数
张 限接 人数
人
公安派出所 承办人意见 签名： 年 月 日 负
责
人
意见 签名（盖章） 年
月 日
县区公安承办人意签名： 年 月 日 负
责
人意签名（盖章） 年
月 日
机关 见 见
市公安机关 承办人意见 签名： 年 月 日 负
责
人
意见 签名（盖章） 年
月 日
核发特种
行业许可
证字号

（ ）公特证字

号

发 证 人：

发证日期： 年
月 日
填表说明 一、特种行业许可证申请范围：旅馆业、印章刻制业、典当业（其中申
请经营旅馆的要填写客房数、床位数、限接人数）；
二、经济性质：全民、集体、个体、私营、联营（股份）、中外合资（合
作）、外商独资；
三、经营方式：私人承包、集体承包。
申请人 联系电话 填表日
期
年 月 日

注：本申请表一式两份。
申报条件与材料
一、旅馆业特种行业许可证
1、申请报告；
2、工商部门核发的《企业名称预先核准通知书》；
3、公安消防部门的消防验收意见书；
4、经营场地竣工验收报告或房屋安全鉴定（需市建设局加盖备案章）；
5、经营场地房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）；
6、经营场地平面设计图、安全设施结构图（包括：房屋结构情况，楼
房应标明服务台、房间、床号、
消防栓或灭火筒位置、照明应急灯位置、监控设备、出入通道等）
7、法定代表人和治安责任人的身份证及有关证明文件的复印件；
8、从业人员花名册；
9、安装旅馆业治安管理信息系统及安全技术防范设施的凭证；
10、规章制度（包括：旅馆治安管理制度，照明、消防应急措施，突发
事件的应急措施）。

二、典当业特种行业许可证
1、申请报告；
2、《典当经营许可证》及复印件；
3、法定代表人、个人股东和其他高级管理人员的简历及有效身份证件复
印件；
4、法定代表人、个人股东和其他高级管理人员的户口所在地县级人民政
府公安机关出具的无故意犯罪
记录证明；
5、公安消防部门的消防验收意见书；
6、经营场地房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）；
7、典当行经营场所及保管库房平面图、建筑结构图，录像设备、防护设
施、保险箱（柜、库）及消防
设施安装、设置位置分布图；
8、从业人员花名册；
9、治安保卫组织或者治安保卫人员基本情况；
10、各项治安保卫、消防安全管理制度。

三、印章刻制业许可证
1、申请报告；
2、工商部门核发的《企业名称预先核准通知书》；
3、经营场地房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）；
4、公安消防部门的消防验收意见；
5、经营场地平面设计图；
6、法定代表人、治安责任人的履历表、身份证件复印件及户口所在地县
级人民政府公安机关出具的无
故意犯罪记录证明；
7、从业人员花名册；
8、承制国家机关印章的，须备有保密工房和成品保管室。