家校联系问卷调查表样卷
作者： 段秋侠
您的个人信息：您的姓名: 您的联系电话：
您的学生的姓名： 年级 班
以下问题涉及到您与孩子之间的一些情况，请选出符合您真实情况的答案：（请在相应选项上
打对勾）

题号 调 查 题 目 选 项

1
您了解孩子在学校
的表现么？

A、非常了解。能够熟知
孩子在学校的学习及日常的行为表现 A、通过老师了解 B、通过孩子的同学了解
C、通过其它途径了解

B、基本了解。知道一些孩子在校的表现但不全面、
不具体
C、不了解。不知道孩子在校的学习及其他情况

2 您的孩子和您交流在学校的学习和生活状
况么？

A、交流很好。孩子能够把自己在校的表现详尽的告
诉自己。
B、交流一般。孩子有时把自己在校的表现告诉自己。
C、没有交流。孩子基本上没有把自己在学校的表现
告诉自己。

3
您关注孩子在家的
学习情况么？

A、非常关注。能够为孩子学习创造较好的条件和环
境。
B、一般。有时能关注、了解孩子学习情况。
C、较差。基本上不关注孩子的在家学习状况。

4
你对孩子的期望值
如何？ A、很高。希望孩子能够出类拔萃，在各方都比较优秀。 B、一般。有期望但不高，顺其自然。
C、没有什么期望。一般不对孩子提什么要求。
5
您的孩子在家学习
表现如何？

A、非常好。能够自觉、合理地安排自己的学习，效
率高。
B、一般。有时能在自觉或家长督促下安排自己的学
习情况。
C、较差。有时靠家长的督促勉强学习甚至不学。
D、不了解自己孩子的状况。

6
您指导过孩子学习
么？

A、经常。有时间和能力指导孩子、帮助孩子制定学
习计划，配合老师检查孩子的家庭作业。。
B、偶尔。有时给予孩子一定的指导。

C、没有。

A、没有时间

B、没有这方面经验
C、根本不去过问

7 您希望和学校及老师交流孩子学习和其它
情况么？

A、非常愿意。 A、一周联系一次 B、两周联系一次
C、一个月联系一次

B、无所谓。交流也行，不交流也行。
C、不愿意。

8
您希望通过何种方式
与老师交流？（请您根
据自己的实际认真选
择）

A、到校问访老师
B、手机联系
C、其他熟悉的人联系

D、网络联系---您的QQ:
您的邮箱:

为了培养的孩子自主学习能力，提高孩子的学习成绩，促进孩子的全面、健康发展。
请您将自己教育孩子比较成功的做法写在下面，以利于我们的下一次的交流：

您对学校和老师还有什么好的建议和要求，请留下您的宝贵意见：