城村小学“教师家访调查问卷”班级：学生姓名：家长姓名：
家访教师:家访时间：
一、学生在校基本情况（由家访教师填写）
1．到校情况（）：A、按时到校B、偶有迟到或早退现象C、经常迟到或早退
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
三、学生家庭教育状况（由家长填写）
1．家长受教育程度（）：A、大专及以上B、高中C、初中及以下
2．教育孩子方法（）：A．平等、民主、交流B、不管不问C、简单、粗暴、偶有体罚
3．是否经常与学校保持联系（）：A、一周一次B、一个月或一学期一次C、没有联系
4．是否为孩子请家教（）：A、是B、否
来源网络
5．是否给孩子零用钱（）：A、每天或每周都给B、孩子要的时候给C、从来不给
6．是否与孩子经常谈心（）：A、每天或每周谈心B、孩子有问题时谈心C、没有谈过
7．对孩子基本情况是否了解（）：A、知道孩子喜欢做什么B、一般不知道孩子喜欢做什么C、从来不关心孩子喜欢做什么
8．是否让孩子做力所能及的劳动（）：A、每天或每周做家务B、一般不做C、从来没做过
2
3
来源网络。