巩义市人民医院
现运行病历复印申请表
医务科：
我科病人住院号因
需复印：1门诊病历；2住院志；3体温单；4医嘱单；5化验单（检验报告）；6医学影像检查资料；7特殊检查同意书；8手术同意书；9手术及麻醉记录；10病理资料；11护理记录；12入院证等。

我科已审验申请人的有效证件（1身份证；2户口本）对照无误，将病历资料复印，请贵科查验加盖公章。

科管床医师科主任
年月日
说明：
1病人本人来院复印病历时需提供本人身份证或户口本。

2委托他人来院复印病历时需提供本人身份证或户口本、委托书及被委托人身份证。

3保险公司、律师及公、检、法机关需复印病历时先到医务科申请，批准后通知有关人员准予复印。

4现运行病历复印申请表在医务科加盖“病历复印专用章”后存病历。

5病人有效身份证件复印件及委托书存病历。

6因复印现运行病历不当导致的一切法律后果由科主任负全责。

7现运行病历由管床医师亲自陪同复印。