考评单位
考评人
考评得分
平均得分
市安监站综合评价
□好（100%）
□较好（95%）
□一般（90%）
□差（85%）
□被区级（含区级）以上建设行政主管部门或有关部门通报批评
□发生重大质量、安全及设备事故
规定费率( % )
实得费率( % )
基本费费率( % )
奖励费费率( % )
总费率( % )
安监站意见
盖章年月日
施工单位
项目经理及联系电话
申请
根据《江苏省建设工程现场安全文明施工措施费计价管理办法》规定，现申请对现场进行考评。
施工单位（盖章）年月日
监理单位意见
盖章年月日
建设单位意见
盖章年月日
现场安全文明施工措施费测定表
现场考评情况及考评费率
考评时间：年月日
现场考评最终得分
考评单位
考评人
考评得分
平均得分
重新考评时间：年月日
现场安全文明施工措施费申请表
工程名称
工程地点
工程类别（请在相应类别前的□内打钩√）
□建筑工程（土建工程）
□构件吊装
□桩基工程
□机械施工大型土石方工程
□单独装饰工程
□安装工程
□古建工程
□园林绿化工程
□市政工程
工程合同价（万元）
建筑面积（平方米）
开工日期
计划竣工日期
建设单位
项目负责人及联系电话
监理单位
项目总监及联系电话
造价处意见
盖章பைடு நூலகம்月日
南通市区建设工程
现场安全文明施工措施费
申
请
表