麻醉科临床诊疗指南麻醉前病情估计和术前准备第一节麻醉前病情分级参考美国麻醉医师协会(ASA)病情分级Ⅰ级:正常健康。

Ⅱ级:有轻度系统疾病Ⅲ级:有严重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失工作能力。

Ⅳ级:有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。

V级:不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。

急症手术在每级前加注“急”或(E)。

I.Ⅱ级病人的一般性麻醉耐受力良好，Ⅲ级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，IV级病人的危险性极大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。

第二节常见伴随疾病的评估与准备一、高血压病1. 高血压病病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度，包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变。

2. 高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症。

合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性更大。

3. 术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其他重要脏器功能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。

4. 急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。

二、心脏病1. 心功能1~2级病人对麻醉耐受性较好，心功能3~4级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰。

控制心率和快速房颤，心室率应控制在 100次/min以下。

室性早搏应小于5次/min，除外多源性室性早搏或R on T，应掌握有效控制室性早搏的药物。

2. 心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗。

3. 对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏功能代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。

4. 特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常;术中使用电灼器有一定危险性。

5. 按Goldman心血管功能危险指数，可作为非心脏手术的危险性评估（见表1)0表1心脏危险性指数（Cardiac risk index，CRI)评估评估项@ 指数1病史(1)年龄>70岁 5(2)最近6个月内发生过心肌梗死 102体检(1)有主动脉瓣狭窄 3(2)有舒张期奔马律、第三心音或颈靜脉充血 113 ECG(1)有非窦性心律失常 7(2)室性早溥>5次/hnin 74 HQ气分析与生化检查(1 )PaO2<60mmHg(8.OkPa) 或PaCO2>50mmHg(6.6kPa) 3(2)血钾<3.Ommoi/L或 HCQ3- <20mmoi/L(3)BUN>17.85mmoi/L 或 Cr->265. 2mmol/L(4)ALT异常,有慢性肝病5手术种类(1)腹腔内、胸腔内手术 3(2)急症手术 4CRI指数点越多，其心脏危险性越大三、呼吸系统疾病(-)呼吸困难程度分级0级:平地正常行走无呼吸困难症状。

1级:能按需行走，但易疲劳。

2级:行走距离有限，行走一定距离后需停步休息。

3级:短距离行走即出现呼吸困难。

4级:静息时出现呼吸困难。

(二）术后易发生呼吸功能不全的高危指标1. 3、4级呼吸困难。

2. 肺功能严重减退，肺活量和最大通气量小于预计值60%，第一秒时间肺活量小于0. 5L，第一秒用力呼气量小于60%。

3. 血气分析:PaO2低于65mmHg，PaC02高于45mmHg。

(三）麻醉前准备1. 急性呼吸系统感染者，术后极易发生肺不张和肺炎，择期手术必须在完全治愈后1~2周安排。

2. 术前1~2周禁烟。

3. 肺心病病人应用药物改善心功能，使之处于最佳状态。

4. 术前3~5天用抗生素。

5. 麻醉前用药应减量，禁用吗啡类药物。

6. 哮喘病人术前用支气管扩张剂及激素治疗。

7. 高危病人术后易并发呼吸功能衰竭，术前应与家属说明，术后需使用机械通气。

四、内分泌疾病(一）甲状腺疾病1. 甲状腺功能亢进病人术前应治疗控制(1) 心率应小于90次/min。

(2) 血压和基础代谢(BMR)正常。

(3) 蛋白结合碘4小时小于25%，24小时小于60%。

(4) 甲亢症状基本控制。

2. 甲状腺肿瘤较大者，应注意有无呼吸困难及气管压迫症状；有有无气管移位。

应常规做颈部正侧位摄片。

如有气管压迫，移位，应清醒气管插管。

术毕拔管时应注意有无可能发生气管软化，并作好气管切开的准备。

(二）糖尿病1. 要求术前基本控制尿糖阴性或弱阳性，尿酮体必须为阴性，空腹血糖控制在8. Ommd/L以下。

2. 术中监测血糖，根据化验结果给予胰岛素，并注意维持血清钾正常。

3.急症手术，首先应查血糖，血清钾，钠，氯，pH及尿糖，尿酮体。

根据化验结果给予胰岛素治疗。

待尿酮体转为阴性、电解质正常后，方考虑麻醉与手术。

(三）长期使用(6个月以上)肾上腺皮质激素的病人，术前及术中应加大激素剂量，术中用氢化可的松lOOmg~300mg或地塞米松lOmg~20mg。

(四）嗜铬细胞瘤术前用α-受体阻滞剂及卩-受体阻滞剂，控制血压及心率，并使血细胞比容低于 40%。

五、肾脏疾病(-)肾功能损害估计(见表2)表2肾功能损害程度测定顶目损伤程度正常值轻度中度重度肌酐176****0753~140尿素氮(mmol/L) 7.5~14.3 14.3~25 25~35.7 2.5~7.5(二）术前准备1. 纠正水和电解质平衡。

2. 纠正贫血，必要时行透析治疗。

3. 控制感染。

4. 避免使用经肾排泄及损害肾功能药物。

5. 避免使用缩血管药物，以避免导致肾血流锐减，加重肾损害。

六、肝脏疾病(-)肝功能损害评估(见表3)表3肝功能损害程度测定项目损害程度正常值轻度中度重度血清胆红素(μmoi/L) 18 18~27 >27 0~4血清白蛋白(g/L) >3.5 3.0~3. 5 <3.0 3.5~5.5腹水无易控制不易控制无凝血酶原时间(S) 延长1~4 延长4~6 延长4~6以上营养状态好尚可差,消瘦黄疸，腹水，低蛋白血症及凝血障碍者，手术和麻醉风险增加，术后死亡率也升高。

(二）麻醉前准备1. 术前高碳水化合物及高蛋白饮食和内科保肝治疗。

2. 纠正贫血及低蛋白血症(输新鲜血及白蛋白），血小板记数<50X10V9/L，凝血酶原时间延长，应输血小板及其他凝血因子。

3. 给予大量维生素C，B和K。

4. 控制腹水，维持水电解质平衡。

七、血液病麻醉前准备：1. 纠正贫血，血红蛋白达90g/L以上。

2. 血小板要求在6X10V9/L以上低于6X10V9/L慎用硬膜外阻滞。

3. 其他血液病，如白血病，血友病等应由血液科做特殊术前准备。

八、其他疾病(一）脱水及电解质紊乱1. 较长时间不能进食及用脱水利尿剂的病人，术前应该依化验检查及体检予以输液纠正，必要时根据中心静脉压补充液体。

2. 血清钾、钠、酸碱状态，应纠正到正常范围。

(二）急诊病人，应按病情的轻重缓急，做必要术前准备，适当纠正水，电解质和酸碱紊乱，补充血容量。

急性大出血病人，应边输血输液边抢救，立即麻醉和手术。

麻醉前用药和辅助用药第一节麻醉前用药一、麻醉前用药的目的1. 避免或减少病人情绪紧张和焦虑，便于麻醉诱导和管理，提高机体对局部麻醉药的耐受性。

2. 降低机体代谢，提高痛阈，减少麻醉药用量。

3. 预防和减少麻醉药的不良反应。

4. 抑制自主神经系统反射，减少腺体分泌，保持术中呼吸道通畅，解除或减轻内脏牵拉反应。

二、分类1. 镇静催眠药如苯巴比妥钠、地西泮、咪达唑仑。

2. 麻醉性镇痛药如哌替啶、吗啡等。

3. 抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱。

4. 抗组胺药。

三、剂量与用法(-)全身麻醉术前晚口服地西泮或咪达唑仑。

术前一小时肌注苯巴比妥，或咪达唑仑，东莨菪碱或阿托品。

亦可用哌替啶、吗啡替代苯巴比妥。

(二）部位麻醉术前晚口服地西泮或咪达唑仑。

术前一小时肌注苯巴比妥或哌替啶或吗啡;东莨菪碱或阿托品。

(三）小儿麻醉前用药剂量1. 苯巴比妥2~3mg/kg2. 咪达唑仑O.05~lmg/kg3.氟哌利多0.05mg/kg4. 吗啡 0.05~0.lmg/kg5. 哌替淀0.5~1mg/kg6. 东莨菪碱 0.007~0.01mg/kg7. 阿托品 0.01 mg/kg(四）注意事项1. 老年，体弱一般情况较差者，麻醉前用药量应减少，重危病人可不用镇静镇痛药。

2. 呼吸功能代偿不全，颅内压高及产妇禁用有抑制呼吸作用药，禁用麻醉性镇痛药。

呼吸系统炎症、痰液较多者，慎用抗胆碱药。

3. 心动过速，甲状腺功能亢进，高热者禁用阿托品。

4. 年轻，体壮，情绪紧张，甲状腺功能亢进病人，麻醉前镇静、镇痛用药剂量，可适当增加。

参考资料：5. 小儿对镇痛药耐量小，易引起呼吸抑制，其剂量应依全身状态严格按体重计算。

6. 小儿腺体分泌旺盛，抗胆碱药剂量宜偏大。

第二节辅助用药一、适应证1. 部位麻醉病人情绪紧张或有内脏牵拉不适者，在麻醉效果确定后给药。

2. 局部麻醉可使用咪达唑仑或地西泮镇静。

二、剂量、方法及注意事项1. 哌替啶或芬太尼依需要缓慢静注。

2. 咪达唑仑依需要缓慢静注。

3. 氟哌利多依需要缓慢静注。

4. 可将上述镇静药与镇痛药复合使用，采取分次缓慢静注。

5. 注意监测呼吸和循环功能，如有抑制应及时给予处理。

6. 小儿、老年及危重病人应减量或小量分次给药。

麻醉装置麻醉科应常规备有各种规格的面罩，通气道，气管导管，喉罩，以及呼吸回路，简易呼吸器和麻醉机。

一、面罩面罩由橡胶或塑料制成，中央部透明，便于观察口唇颜色，边缘要求与病人面颊紧密衔接，应备有适于新生儿到成人需要的，不同大小的面罩。

适应证及注意事项：1. 面罩给氧、全麻诱导、各种原因引起的呼吸抑制，经面罩能进行有效通气给氧，并能施行吸入麻醉。

2. 对饱胃、颈椎畸形或手术要求不能改变头位的病人，不应长时间施行面罩通气。

3. 面罩边缘须与病人面颊紧密接触，漏气可致肺泡通气不足;注意避免面颊部受压损伤。

二、通气道有口咽通气道和鼻咽通气道。

特殊通气道可插入气管导管或纤维喉镜。

适应证及注意事项：1. 口咽通气道适用于麻醉和意识不清的上呼吸道阻塞病人，麻醉诱导和拔气管导管后呼吸道不通畅，放置该通气道后利于通气。

鼻咽通气道对清醒和浅麻醉病人比口咽通气道更易耐受。

2. 通气道有不同型号,应按需选用。

3. 浅麻醉病人不易耐受。

4. 鼻咽通气道应防止插入过深，避免插人时的损伤出血。

三、简易呼吸器由弹性橡胶贮气囊和呼吸活瓣组成。

用于呼吸抑制及心肺复苏现场抢救。

应用简易呼吸器时：1.使用前检查贮气襄和活瓣是否活动自如，有无漏气，接口与面罩、气管导管接口是否相配。

2. 氧流量应不小于45L/min。

3. 活瓣应干燥，无水汽黏着，以免影响启闭。