常用护理诊断及护理措施
护理诊断的排序
首优问题 是指会威胁生命，需要立即解决的问题。 中优问题 指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不 健康或情绪变化的问题。 次优问题 指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的 问题。

一、心力衰竭（急性、慢性）



气体交换受损 体液过多 活动无耐力 潜在并发症 洋地黄中毒 焦虑 有皮肤完整性受损的危险 营养失调：低于机体需要量
五、肝硬化


营养失调：低于机体需要量 体液过多 活动无耐力 有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病 焦虑
体液过多




休息与体位 卧床休息，尽量采取平卧位， 半卧位，可抬高下肢，以减轻水肿。 腹内压剧增 避免剧烈咳嗽，打喷嚏，用 力排便，以免引起腹内压突然剧增。 限制水钠摄入 观察病情 观察腹水和下肢水肿的消长， 记录出入量，体重。 腹穿放腹水后应绑紧腹带，以免腹内压 骤然下降。
活动无耐力

评估心功能状态 四级，根据心功能分级决定 活动量，坚持动静结合，循序渐进增加活动量。 活动过程中监测 若活动中出现呼吸困难、胸 痛、心悸、疲劳等不适时应停止活动，并以此 作为限制最大活动量的指征。

潜在并发症：洋地黄中毒


用药注意事项 不与奎尼丁、心律平、异搏定、 钙剂、胺碘酮等药物合用。必要时监测血药浓 度，教会病人自测脉搏，脉搏<60次/分或节律 不规则应暂停并告诉医师。 洋地黄中毒最常见的心律失常是早搏，多呈二 联律或三联律。胃肠道反应，食欲不振，恶心， 呕吐。神经系统症状，头痛，倦怠，视力模糊。
生活自理缺陷



绝对卧床期间 协助做好患者的口腔、饮 食、卫生、大小便护理等。 逐渐过渡到坐位进餐、洗漱、床边坐便 器。 而后根据病情协助患者洗澡、上厕所。
五、高血压

疼痛：头痛 有受伤的危险 潜在并发症：高血压危象 知识缺乏 焦虑
疼痛



评估患者头痛情况 疼痛程度、持续时 间、是否伴有头晕、耳鸣、恶心等症状。 减少诱因 保持病室安静，保证充足的 睡眠，头痛时卧床休息，抬高床头，避 免劳累、情绪激动，精神紧张，不规律 服药等。合理安排工作与休息。 遵医嘱用药 监测血压，观察药物副作用。
焦虑


评估患者心理状态 耐心回答患者提出的问题，解除患者紧 张情绪，增强患者治疗疾病的信心。 帮助患者放松 如深呼吸，转移注意力， 听轻音乐，阅读等。
三、胃癌

疼痛 营养失调：低于机体需要量 有感染的危险 活动无耐力 知识缺乏
有感染的危险

坚持身体锻炼，增强机体抵抗力，注意 个人卫生，体质衰弱者，做好口腔，粘 膜的护理，防止发生感染。
七、胰腺炎

疼痛：腹痛 有体液不足的危险 体温过高 焦虑 知识缺乏
有体液不足的危险



观察病情 监测血压，记录出入量，作为 补液的依据。 维持水电解质平衡，根据病情，年龄等 调节输液速度。 监测生命体征，防止出现低血容量性休 克。
八、上消化道大出血

体液不足 活动无耐力 有受伤的危险 焦虑 知识缺乏
焦虑

提供良好的休息环境， 给予心理支持 允许病人自我发泄，或阅读，听音乐等 家庭社会支持
有皮肤完整性受损的危险



保护皮肤 保持床单位柔软、平整、干 燥，定时协助或指导病人更换体位，按 摩骨突处，必要时用气垫床，穿柔软宽 松的衣服，注意热水袋水温，防止烫伤。 观察皮肤情况 观察水肿部位及骨突处 等常受压部位。 一旦发生压疮，积极行压疮护理。
三、心脏瓣膜病




包括：二尖瓣狭窄，二尖瓣关闭不全， 主动脉瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全。 体温过高、气体交换受损、活动无耐力 潜在并发症：心衰 有感染的危险 焦虑 其他潜在并发症：房颤，亚急性感染性 心内膜炎，猝死等
体温过高



观察病情 监测体温 饮食与休息 高热量、高蛋白、高维生素 易消化饮食，卧床休息，限制活动量， 遵医嘱用药及降温 观察用药后疗效，记 录降温效果。 生活护理 出汗多的病人勤换衣服，被褥， 防止受凉。
有皮肤完整性受损的危险


嘱患者避免抓挠皮肤，以免发生皮肤破 损和继发感染。 预防压疮。 沐浴时避免水温过高，避免使用有刺激 性的皂类和沐浴液，使用性质柔和的润 肤品，以减轻皮肤干燥和瘙痒。
六、肝癌


疼痛：肝区疼 营养失调：低于机体需要量 有感染的危险 潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病， 癌结节破裂出血 焦虑
知识缺乏



告知疾病的病因，帮助患者寻找并及时 去除发病因素。 休息与活动 发病期间注意休息，减少 活动。 饮食 规律进食，不可暴饮暴食。 用药 避免使用对胃粘膜有刺激的药物， 知道病人正确服用抑酸及保护胃粘膜的 药物。
二、消化性溃疡




包括：胃溃疡，十二指肠溃疡 疼痛：腹痛 潜在并发症：上消化道大出血，穿孔， 幽门梗阻，癌变。 营养失调：低于机体需要量 知识缺乏 焦虑
知识缺乏



指导病人坚持低盐低脂低胆固醇饮食， 限制动物脂肪、内脏等的摄入，补充适 量蛋白质，防止便秘，养成良好的饮食 习惯。 改变不良生活方式 保证充分睡眠，保持 乐观情绪。 告诉病人有关降压药的名字，剂量，用 法，注意事项，教育病人不可随意更改 剂量或停药，指导病人定时测量血压并 记录，定期门诊复查。
有感染的危险

日常生活中适当锻炼，加强营养，提高 机体抵抗力，注意防寒保暖，避免呼吸 道感染，一旦发生感染，立即用药治疗。
四、冠心病


包括：心绞痛，心肌梗死 疼痛 活动无耐力 潜在并发症：心梗，心律失常，心衰 知识缺乏 生活自理缺陷
疼痛





疼痛发作时立即停止活动，卧床休息。 心理护理 安慰患者，解除紧张不安情绪， 以减少心肌耗氧量。 给氧 必要时氧气吸入。 观察 观察疼痛的部位、性质、程度、持 续时间等。 遵医嘱用药 静滴硝酸甘油时，监测血压 心率，控制滴速，以免引起低血压。 与病人交流，减少或避免诱因。
有受伤的危险



创伤 三腔二囊管应定时充气放气，以免 食管胃底粘膜受压过久而致糜烂坏死。 窒息 防止三腔二囊管向上移动阻塞于喉 部引起窒息，一旦发生应立即拔出管道。 误吸 及时抽出食管内积聚的液体，防止 误吸引起吸入性肺炎，嘱患者咽下唾液 等分泌物。
知识缺乏



告知患者疾病发作的诱因 如劳累，情绪 激动，饱餐，寒冷，便秘等，嘱其尽量 减少或避免诱因。 坚持按医嘱服药 随身携带硝酸甘油以应 急，并让家人知道位置，告知药物保存 方法，放于棕色瓶中，6个月更换1次， 防止受潮、变质而失效。 洗澡时水温适宜，不锁门，让家属知道， 且不宜在饱餐或饥饿时进行，以防止意 外。



休息与活动 急性发作时应卧床休息，病 情缓解时，进行适当的锻炼，增强机体 抵抗力。 热敷 用热水袋热敷胃部，缓解痉挛，减 轻腹痛。 遵医嘱用药 如饭前药，及观察药物副反 应。
营养失调




鼓励病人少量多餐，给予高热量高蛋白 高维生素易消化饮食，避免过甜，过咸 过辣的刺激性食物。 变换食物的色香味，刺激患者食欲。 提供舒适的进食环境，有利于病人食欲 的增加。保持口腔清洁，促进食欲。 关注患者营养改善情况，告知患者，以 增强患者信心。 必要时遵医嘱给予静脉营养支持。
活动无耐力



生活护理 协助患者进行日常生活活动， 呕吐后及时清理并更换衣物，开窗通风 除异味， 安全 嘱患者活动时动作缓慢，以免发生 体位性低血压及摔倒。 根据病情安排活动与休息 活动量以不感 到疲劳，不加重病情为度。
四、食管癌

营养失调：低于机体需要量 有感染的危险 活动无耐力 知识缺乏
有受伤的危险



警惕低血压反应 服药后如有晕厥、恶心、 乏力时、立即平卧头低足高位，以增加 脑部血流量。改变体位时动作宜缓慢。 避免受伤 上厕所或外出时有人陪伴，常 用物品放在病人随手可及的地方，防止 摔伤。 避免潜在的危险因素 避免剧烈运动，迅 速改变体位，地面滑，病室内有障碍物， 厕所无扶手等，必要时加床档。
六、心肌炎

活动无耐力 潜在并发症 心衰，心律失常 体温过高 焦虑
七、心包炎


气体交换受损 疼痛 体温过高 活动无耐力 营养失调：低于机体需要量 焦虑
一、胃炎

疼痛：腹痛 营养失调：低于机体需要量 知识缺乏 活动无耐力 潜在并发症：上消化道大出血
疼痛
气体交换受损
休息与活动 半卧位或端坐位安静休息，限制活动 量，减少活动中的疲劳。 给氧 根据缺氧轻重调节氧流量，观察用氧效果。 遵医嘱用药 硝酸甘油注意滴速，监测血压， 减少集体耗氧，减轻心脏负担 保持环境安静、 舒适，给予易消化、富含维生素的饮食，避免 过饱，勿用力排便。
体液过多




评估水肿程度 准确记录出入量。 饮食 限制水钠摄入，补充营养，高蛋白、高 维生素的易消化清淡饮食。 使用利尿剂的护理 观察有无利尿剂的副作用 低钾血症，利尿剂应在早晨或日间服用为宜。 输液的护理 控制输液量和速度，防止快滴诱 发急性肺水肿。 皮肤 预防压疮。
营养失调
饮食宜清淡，易消化，富营养，每餐不宜 过饱。
二、心律失常



包括：窦性心动过速，窦性心动过缓， 早搏，房颤，室颤，房室传导阻滞，预 激综合征。 活动无耐力 潜在并发症：猝死 焦虑
猝死