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直埋式预埋地脚螺栓纵横中心线、标高和偏差应符合设计和规范要求
综合评价意见：
建设单位：土建单位：安装单位：
土建交付安装签证表
编号：
工程名称
合同编号
致建设单位：
我单位负责施工的土建工程，经检查，质量符合交付安装条件，请组织查验。
附：自检记录和测量记录
交付单位
负责人： 年 月 日
联系人： 年 月 日
接受单位查验意见：
设备基础移交安装工程实体检查确认表
序号
检 查 内 容
检查结果
（√或×）
存在问题的说明
1
设备基础已施工完
2
基础的混凝土强度必须达到80%以上（查同条件养护的混凝土试块强度）
3
基础的混凝土表面应平整，无裂纹、孔洞、蜂窝、麻面和露筋等缺陷
4
基础上的纵横中心线、标高正确，偏差符合规范要求；应有醒目的标志
5
预留孔洞清理干净，位置及孔深符合设计要求，预埋件表面已防腐、埋件、埋管等位置准确偏差符合规范要求
接受单位 日
建设单位代表： 年 月 日
本表一式三份，由交付单位填报，查验后，交付、接受单位及建设单位各存一份。