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细节十九：医生莫里斯假如坚持例行 巡诊，不仅理查德房间着火能够发现， 而且还可以发现许多舱室在冒烟，然 而这最后一次发现火情的机会也丧失 了。
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细节二十：电工荷尔因本是晚上值班 的，如果他坚守岗位，坚持巡查，必 然会发现电线起火，倘若及早断电， 或许还能为扑救火灾赢得一些时间， 然而事实上，荷尔因“值班时跑进了 餐厅”。
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细节七：在发生火灾的前4个小时，机 匠丹尼尔发现理查德的房间消防探头 报警，以为又是误报，就拆掉了探头， 却没及时换装新的探头，以至于4小时 后房间着火时，无探头可报警，延误 了扑火时间。
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细节八：大管轮惠特曼，由于正在忙 别的事情，而没有及时拿新探头给丹 尼尔，更没有跟踪此事，造成了管理 上的空白——置全船于死地的空白。
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细节二：二副瑟曼虽然指出了“这个 台灯底座轻，船晃时别让它倒下来”， 但并没有制止其带上船，违反了互相 监督、确保安全的有关规定，看到有 危险而不加以制止。瑟曼对理查德的 放纵，毁了整条船，也毁了包括船长 在内的21名船员，当然也包括他自己。
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细节三：三副帕蒂3月21日下午发现救 生筏施放器有问题，违反安全设施维 护保养规定，没有立刻修复，而是把 救生筏绑在架子上，以至于55个小时 后，全体船员指望用救生筏逃生时， 却放不下救生筏，因此而失去了最后 的逃生机会。事后的结果证明，帕蒂 不仅把救生筏绑在架子上，也把21个 船员的生命绑在了船上。
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机匠努波：我接到马辛电话后，打开 通风阀。
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管事戴思蒙：14点半，我召集所有不 在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会 餐。
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医生莫里斯：我没有巡诊。
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电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐 厅。
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一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间， 跟在克姆普后面。
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二水罗伯特：我也没有进房间，跟在 苏勒后面。
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机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸 了，因为这是以前也出现过的现象， 没多想，就将阀合上，没有查明原因。
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细节四：二水戴维斯在离港检查时， 发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将 门紧紧绑在船体上，按照安全规程应 立即更换闭门器，因为水手区的门是 用来挡烟、挡火甚至堵水用的，一旦 发生事故，这是最后一道安全屏障。 由于这道门失去了屏障作用，当火灾 发生时，挡不住火龙，而未能给救火 和逃生赢得时间。
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细节九：23日13点服务生斯科尼在理 查德房间，完全忘记了安全条例中的 人走灯灭，完全没有对电器火灾的防 范意识，而是“随手开了他的台灯”， 斯科尼随手打开的岂是一个台灯开关， 而是打开了全船通向地狱的大门。假 如斯科尼人离开房间时关掉台灯，或 者拨下台灯电源线的插头，这场灾难 本可以避免。
细节十三：当14点跳闸时，机电长科 恩如果认真检查原因，也可发现打摔 短路的台灯，从而排除险情。然而他 “没多想，就将闸合上”，使得引起 了大面积火灾。
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细节十四：三管轮马辛感到空气不好 时，便问了厨房，证明没有问题，并 没有向大副克姆普（显然他是全船的 安检员）报告，而是让机舱打开通风 舱，从而加速了明火的蔓延。
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第二部分 关于细节
——沉船的再思索之一
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世界最先进的“环大西洋”号沉没 了，痛心之余，让我们来审慎地分析 一下：是什么环节出了问题从而引发 了这场灭顶之灾？
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细节一：一水理查德，违反船上的安 全规定，把一个台灯带上了船，成为 事故的导火索，无异于带了一个定时 炸弹上船。
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机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。
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大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会 儿拿给你们。
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服务生斯科尼：3月23日13点到理查德 房间找他，他不在，坐了一会儿，随 手开了他的台灯。
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大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒 和罗伯特进行安全巡视，没有进理查 德和苏勒的房间，说了句“你们的房 间自己进去看看”。
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细节十七：机匠努波肯定也闻到全船 的焦糊味，但他没有向有关人员提出 检查的意见，而是打开通风阀，实际 上是向着火区打开了鼓风机。
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细节十八：管事戴思蒙在14点半火势 正在蔓延、焦糊味充满全船的时刻， 也没引起警惕，不是发动不在岗的人 员去查找空气不好的原因，而是召集 所有不在岗人员到厨房帮忙做饭。
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细节十五：大厨史若也是个安全观念 淡薄的人，他在确认厨房未起火的同 时，没有提醒三管轮马辛和大副克姆 普检查船上其它部位，而是要求其他 人来帮助做饭。
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细节十六：二厨乌苏拉也“感觉到空 气不好”，但觉得厨房很安全，就继 续做饭，而没有提醒有关船员，更没 有向大副和船长报告，要求检查空气 不好的原因。
最后是船长麦凯姆写的话：19点半发 现火灾时，理查德和苏勒房间已经烧 穿，一切糟糕透了，我们没有办法控 制火情，而且火越来越大，直到整条 船上都是火。我们每个人都犯了一点 错误，但酿成了船毁人亡的大错。
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3月23日13点，服务生斯科尼在一水理查德的房间 里随手开了台灯，而后离去。14点，由于海浪引 起船身的晃动，导致台灯倒在船上，灯和灯泡被 打碎并且短路引燃周围物质。机电长科恩“没多 想，就将阀合上”，这时燃烧的物质又把电线烧 着，由于这是一条“最先进的船”，照明系统必 然是电线象蜘蛛网一样密集而且遍布全船，所以 燃烧的电火花立刻遍布全船的照明线路，由于电 线一般都要隐藏在装修材料的里面，而且出于防 火考虑，这艘船的装修材料一定具有相当的阻燃 性，短时间还不可能起火，但这时全船的电线已
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倾斜，有经验的船长意识到，这是右底舱烧漏了 海水大量涌入的缘故，船长意识到此时已无回天 之力，绝望地下达了第四道也是他船长生涯的最 后一道命令：把救生电台和写有21种笔迹的字条 抛入茫茫大海之中。不久整条船伴着浓烟大火和 刺耳的爆炸嘶鸣声，带着驾驭它的21名船员沉入 大西洋海底.......
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想不明白在这片海况极好的海域到底发生了什么， 从而导致这条世界上最先进的海船沉没。 这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子， 打开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样 写着：
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一水理查德：3月21日，我在奥克兰港 私自买了一个台灯，想给妻子写信时 照明用。
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廉洁从业讲坛
——每人只错一点点
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第一部分 每人只错一点点
——“环大西洋”号海轮沉船事件
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《环球时报》上曾登载过一篇震撼人心的文章 ，大意是这样的： 巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5米宽2 米的石头，上面密密麻麻地刻满葡萄牙语。 那是关于责任的、让人心情沉重的真实故事。 以下的就是石头上所刻的文字： 当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出 事地点时，“环大西洋”号海轮消失了，21名船员 不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求 救的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆，谁也
三管轮马辛：感到空气不好，先打电 话到厨房，证明没有问题后，又让机 舱打开通风阀。
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大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑 说，我们在这里能有什么问题？你还 不来帮我们做饭？然后问乌苏拉： “我们这里都安全吧？”
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二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气 不好，但觉得我们这里很安全，就继 续做饭。
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着火了，所以许多船员“感到空气不好”。此时 三管轮马辛打电话到厨房，证明没有问题，又让 机舱打开了通风阀，我们知道起火点在一水理查 德的房间，而理查德的房间在甲板以下，并且理 查德的房间已有明火燃烧，其它房间虽电线着火， 介质材料尚未见明火，由于通风管道大量空气的 导入，氧气量的巨增导致理查德的房间火势更猛， 而其他许多房间也呈现明火。14点起火，14点半 在火势正在发展时，管事戴思蒙“召集所有不在 岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐”，从而放 弃了对各起火点的监控和及时扑救的机会。
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二管轮安特耳：我检查消防设施时， 发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有 几天就到码头了，到时候再换。
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船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没 有看甲板部和轮机部的安全检查报告。
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机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏 勒的房间消防探头连续报警。我和瓦 尔特进去后，未发现火苗，判定探头 误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新 的。
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19点半，当有人向船长麦凯姆报告船上起火、 船长知道主要着火点在一水理查德的房间时，发 出第一道命令：关闭水手区的通道，以阻挡火势 发展到甲板上！当几个船员赶到水手区通道门时， 发现戴维斯早已用铁丝将通道门绑在船体上，浓 烟卷着大火迅速通过水手区通道门而窜向甲板。 当得知没能挡住大火时，船长发出第二道命令： 打开水手区消防栓，就地灭火！几个船员又冲进 火海，冒着刺鼻的气味和烈火的熏烤，来到水手 区消防栓旁，拼尽全力也拧不动锈蚀的阀门，这 几个船员坚持了几十秒钟后，只好逃出火海向船 长报告。这时船长不断接到四处着火的报
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细节十一：一水苏勒没有执行大副克 姆普的指示，也未检查既将起火的房 间，如果进行例检，关掉台灯开关， 这场灾难也是可以避免的。