第一节 概述
一、外科病人代谢状况
1.饥饿或禁食状态下，机体所需的外源性 能量及营养物质缺乏，机体内分泌随之 发生一系列变化，体内的糖原、蛋白质、 脂肪不断分解，以维持其生存。长期中 度饥饿，蛋白质、脂肪的不断消耗使体 内酶、激素和其他重要蛋白质合成不足， 致使各系统组织和器官重量减轻，功能 下降，严重者可致病人死亡。
• 肠外营养（parenteral nutrition PN）是指 静脉输入等胃肠外途径供给病人营养素 的方法。如果病人所需的各种营养素完 全由胃肠外途径共给，就称为全肠外营 养（TPN）。营养支持的具体方法有： • 1.经口 • 2.管饲或造瘘 • 3.静脉
• 第二节营养代谢支持的护理 • （一）健康史 • 了解病人有无相关病史（1）进食不足或 不能经胃肠道摄食的病史，入幽门梗阻、 肠梗阻、急性腹膜炎等。（2）高代谢性 疾病的病史，如大面积烧伤、大手术后 等。（3）慢性消耗性疾病史，如恶性肿 瘤，肠瘘，结核等。
• 恰当。喂养时取30-45度半胃内残余量，若超过100-150ml， 应减慢或暂停输注，以防引起反流和误 吸。 • 3.提高胃肠道耐受性 由小剂量、低浓度、 低速度开始输入，使病人在3-4日内逐渐 适应。
3.营养支持的实施 （1）肠内营养 所含营养素齐全，能基本满足病 人的生理需要。给予方式：经喂养管按时分次 缓慢注入；经输注管与喂养管相连，缓慢间隙 重力滴入；肠内营养输注泵连续输注。 （2）肠外营养 葡萄糖、脂肪乳剂是主要的能源 物质。输注方式：全营养混悬液（TNA）静脉 输入；单瓶输注。
4.营养支持主要并发症 （1）肠内营养 误吸是较严重的并发症。 腹泻、腹胀，与营养液浓 度及渗透压过高或输入速度过快有关。 （2）肠外营养 血清电解质紊乱，低钾及 低磷血症；糖代谢紊乱，如高渗性非酮 症昏迷；感染性并发症主要是导管性脓 毒症。
• （二）身体状况 • 1.体重：我国成年人理想体重（Kg）=身 高（cm）—105. • 2.肱三头肌皮褶厚度反应体脂的贮备情况 • 3.上臂肌肉周径上臂中点周径(cm) － 肱 三头肌皮褶厚度(cm) × 0.314 • 上臂肌肉周径反映全身肌肉贮备情况 • 4.其他
• 辅助检查 • 1.血浆蛋白测定 （1）.白蛋白： 半衰期20天，对近期营养改变不敏感。 （2）.转铁蛋白： 半衰期8天，在体内铁无波动时敏感反映内脏 蛋白储备。 （3）.甲状腺素结合前清蛋白： 半衰期2天，主要存在于血管内，为理想指标
• 营养支持途径 • 分为肠内营养与肠外营养两大类。 • 肠内营养（enteral nutrition EN）是用口服或经 胃肠道途径管饲供给病人营养素的方法。优点 是利于维护消化系统生理功能，预防粘膜萎缩， 保护屏障，无严重代谢并发症，安全、经济。 如果病人所需的各种营养素完全由胃肠道途径 供给，就称全肠内营养（TEN ）。
• 2.免疫功能测定 1.外周血总的淋巴细胞计数＜1.5×10^9/L则提示营养不良。 2.迟发性皮肤过敏反应反映人体细胞免疫功能。 链激酶 链道酶 白色念株菌 0.1ml 前臂皮内 结核菌素 植物血凝素 24～28小时测皮肤硬结直径 >5mm为阳性,两种以上抗原阳 性者为细胞免疫有反应
• 3.氮平衡测定 • 氮平衡=24小时摄入氮量-24小时排出氮 量。营养不良时呈负氮平衡。
3.肌酐/身高指数 =24小时尿肌酐量/(理想体重×肌酐体重系数)
说明: 肌酐体重系数:男20mg/kg,女15mg/kg。 肾功正常时,尿肌酐排出主要与机体瘦组织群有 关,其排出量与消耗的肌肉量成正比。 1g 氮=6.25g蛋白
• 处理原则 • 1.营养支持的适应症（1）无法正常进食者，如 消化道瘘、严重胃肠反应。（2）病情不允许 进食者，如长期腹泻、溃疡性结肠炎等。（3） 处于高代谢状态，如大面积烧伤、严重感染等。 （4）明确的营养不良（5）具有营养不良风险 或可能发生并发症的高危病人。 • 2.营养支持的禁忌症 严重腹泻、消化道活动出 血及肠梗阻病人禁用肠内营养。严重酸碱平衡 失调、凝血功能异常者禁用肠外营养。
• • • • • • •
常见护理诊断/问题 1.营养失调 2.知识缺乏 3.潜在并发症 护理目标 1.病人营养状况改善，机体抵抗力及手术耐受力增强。 2.病人了解外科疾病营养代谢的有关知识并配合营养支 持。 • 3.病人治疗期间不发生并发症或发生能及时处理。
• 护理措施 • 肠内营养支持病人的护理 • 1.营养液的配制和管理 严格无菌操作， 现配现用，暂不用时置于4℃冰箱保存， 24小时内用完，以防细菌繁殖，引起腹 泻及肠道感染。 • 2.预防误吸 妥善固定喂养管，防止压迫、 扭曲、拉脱，输注前确定导管位置是否
2.严重创伤或感染时，机体通过神经内分 泌系统发生一系列应激反应，交感神经 兴奋性增强，胰高血糖素、肾上腺素、 去甲肾上腺素、促肾上腺皮质激素及抗 利尿激素等分泌增加。这些神经内分泌 的改变使体内营养素处于分解代谢增强 而合成降低的状态。
• 外科病人机体代谢变化的特征包括（1） 高血糖伴胰岛素抵抗。创伤后糖异生活 跃，葡萄糖生成明显增加；胰岛素分泌 受抑制，机体对胰岛素反应减低，出现 胰岛素抵抗。（2）蛋白质分解加速，尿 氮排除增加，出现负担平衡。（3）脂肪 分解增加。（4）水、电解质及酸碱平衡 失调。（5）微量元素、维生素代谢紊乱。
2.应激时代谢变化
创伤和感染等应激时，机体高代谢高分解， CA增加和胰岛素拮抗。 （1）利用葡萄糖的能力下降。 （2）骨骼肌蛋白分解加速，以供糖异生和合成 蛋白，机体负氮平衡。 （3）脂肪动用加快，为能量主要来源。 （4）持续1～4周，代谢支持。
二、外科病人对能量与营养的需求
1.蛋白质 应选优质蛋白。每日不宜低于12g. 2.热量 热量摄入每日不宜低于8360KJ（2000kcal）。 碳水化合物是供应热量的主要来源，尽量选用多 糖类食物代替精糖。需要注意的是机体利用葡萄 糖的能力是有限的。 3.维生素 4.无机盐 5.液体