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围手术期血糖控制过程中要把握“度”的原则 非ＤＭ患者在围手术期受到各种应激因素影响。会出现血
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Ｃａｒｅ
Ｒｅｓｕｓｃ，２００６。８：２３０—２３４．
糖的波动。但只要维持在空腹血糖＜６．９ｍｍｏｌ／Ｌ或随机血糖＜
Ｓ
饥饿、易激惹、视物模糊、头晕、软弱无力及紧张、面色苍白、恶 心、呕吐、焦躁不安等，但意识清楚。中枢神经系统缺乏葡萄糖 供应的症状以渐进性加重的中枢神经系统障碍为特点，表现为 大脑功能失调：患者反应迟钝、意识朦胧、定向力及识别能力逐 渐丧失、嗜睡、意识不清，甚至昏迷。此种低血糖是最严重最危 险的，如不及时纠正可以造成永久性损伤，甚至因并发症而死 亡。 ２．２．２避免血糖控制过松：如果未采取降糖措施或不够．患者 血糖仍处于较高水平。高血糖可能继发血液高粘滞综合征或微 循环灌流障碍。此类新发高血糖患者较之ＤＭ患者和正常血糖 患者住院病死率显著增高。刘林等¨＂对非ＤＭ胸部手术术后 不同血糖范围患者比较发现，患者术后伤口、泌尿系及肺部感 染、脏器功能衰竭等并发症及病死率随着血糖值的逐渐升高而
显著增加。
２．３
Ｅ，Ｈｕｎｔ Ｄ，Ｍａｌｍｂｅｒｇ ｒｉｓｋ
ｏｆ ｄｅａｔｈ ａｆｔｅｒ
Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｓｔｒｅｓｓ
ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ ａｎｄ
ｉｎ—
ｃｒｅａｓｅｄ
ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ
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ｔｉｖｅ ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ ａｎｄ
ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｉｎ
行分析，结合临床工作实际．安全有效地控制围手术期患者的血
糖值得思考。
１
胰岛索抵抗致使血浆中游离脂肪酸升高．使心肌耗氧量增加，心 肌收缩下降．同时可使心肌对缺血缺氧的敏感性增加．致颤阈降
低．致死性心律失常的发生率上升［８］。高血糖可使ＣＯ生成增
围手术期应激性高血糖的发病机制及主要危害 生物学机制：术中麻醉和手术应激（如患者焦虑、疼痛、
糖措施，突破“度”的两个临界点，必然会导致低血糖或高血糖的
发生。
２．２．１
ｔｈｅ ａｆｔｅｒ
Ｃａｒｏｔｉｄ
避免血糖控制过严：如果采取降糖措施过度，会使患者 ３．３ｍｍｏｌ／Ｌ。会
Ｅｎｄａｎｅｒｅｃｔ哪ｙＣＪ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒ—
ｇｅｒｙ，２００６，５８（６）：１０６３—１０７３．
出现低血糖症。一般认为血糖＜２．８ｍｍｏｌ／Ｌ
Ｍｅｄｌｏｌｎｅ ａｎｄ
血糖控制研究的荟萃分析发现．将血糖严格控制在正常水平并
６１
Ｐｈ¨∞ｏｐ｜Ｉｙ（Ｏｌｔｎｌｏａｌ
ＤｅｏｌｌｌｌｏｎＭ酞岫Ｆｏｒｕｍ Ｅｄｌｔｌ∞Ｊ．Ｊ帅２０１１．Ｖ０１．３２．Ｎｏ．１．ＴｏｔａｌＮｏ．４２１
万方数据
圈手术期应激性高血糖管理——姚
■等
医学与哲学（辐球决策论坛版）２０１１年１月第３２卷第１期总第４２１期
临床医生论坛
医学与哲学（临床决策论坛版）２０１１年１月第３２卷第ｌ期总第４２Ｉ期
围手术期 应激性高 血糖管理
姚
慧①
黄金⑦
摘要：由于手术应激原影响，外科大手术围术期发生应激性高血糖屡见不鲜。围手术期血糖监测与控制时临床治疗意义
重大。本文概括了围手术期应激性高血糖的发病机制、主要危害．从辩证思维的角度。归纳出灵活掌握控制标准。注意 “度”的原则、整体性原则及动态性原则．从而有效控制围手术期发生的应激性高血糖。
预后【．］。然而，在围手术期应激性高血糖控制中。如何辩证地进
发生、发展与转归中起着重要作用。有研究揭示心理社会资源 如社会支持、应对方式可影响血糖控制．被认为是机体对应激应
答的调节因素【７］。
１．２
主要危害
围手术期应激性高血糖导致代谢、内分泌、器官功能紊乱。
进一步加重系统器官的损伤．引发各种并发症发生。应激所致
不能够比血糖≤８．３ ｍｍｏｌ／Ｌ水平更能改善患者的预后，反倒可 能大大增加低血糖的发生率。临床工作中，围术期血糖控制目 标应依据患者术式、麻醉类型、原发疾病等具体情况、临床医生
的经验及争家的建议而定。
２．２
综述文献得出结论，有效控制围手术期应激性高血糖有必要注 意针对不同手术的患者，灵活掌握控制标准。把握好“度”、整体 性及动态性原则，予以辩证施治。
ｂｌｏｏｄ
ｇｌｕ－
ｃｏｎｔｒｏｌ ｉｎｃｒｅａｓｅｓ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｓｉｔｅ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ
ｃａｎｃｅｒＩ ａ
［４］崔旭蕾。郭向阳．围手术期高血糖与血糖控制［Ｊ］．综述与讲座．
２００７．１４（５）：３０５—３０７．
出现低血糖症状。主要包括两个方面：自主系统兴奋的表现和 中枢神经系统缺乏葡萄糖供应的症状。自主系统兴奋又称为肾
上腺素增多表现。主要表现为心率加快、大量出汗、颤抖或哆嗦、
［５］Ｄａｓｕ Ｍ Ｒ，Ｌａｇｒｏｎｅ Ｌ，Ｍｉｌｅｓｋｉ Ｗ Ｊ．Ａｌｔｅｒａｔｉｏｎ
重症患者不适用．推荐将血糖控制在＜１０ｍｍｏｌ／Ｌ更为审慎。另 有学者建议将血糖挎制在８．Ｏｍｍｏｌ／ｌ，左右【Ｉ“。新近关于严格
社会心理学机制：围手术期患者存在多种应激原．如缺
乏手术相关知识、担心疾病预后、家庭经济情况等等．这些都可 ①中南大学护理学院
湖南长沙４１００１３ 湖南长沙４１０００１
⑦中南大学湘雅二医院护理部
ｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ，ＰＳＨＧ）是指无糖尿病（ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ．ＤＭ）史患 者在围手术期应激状态下。由于体内激素失衡引起的反应性血
糖升高．是机体在高耗损情况下能量代偿的一种应激表现．严重
影响机体内环境的稳定。严格的ＰＳＨＧ是指无ＤＭ患者入院后 随机测定２次以上空腹血糖＞６．９ｍｍｏｌ／ｌ。或随机血糖＞１１．１
关键词：围手术期，应激性高血糖。辩证 中圈分类号：Ｒ６１９
Ｔｈｅ
文献标识码：Ａ
文章编号：１００２－－０７７２（２０１１）Ｏｌ一００６１一０２
ｙＡ０
Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｓｔｒ鹤ｓ—ｉｎｄｕｃｅｄ ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ
Ｈｕｉ，ＨＵＡＮＧＪｉｎ．Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ ＣＳＵ．Ｃｈａｒｔ—
ｄｅｒｇｏ ｇｅｎｅｒａｌ ａｎｄ ｖａｓｃｕｌａｒ ５９１．
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围手术期血糖控制过程中要把握整体性原则
围术期应激性高血糖的发生不仅由于手术创伤的影响。心
［１１］Ａｍｂｉｒｕ Ｓ．Ｋａｔｏ Ａ，Ｋｉｍｕｒａ
ｃｏｓｅ
Ｆ．ｅｔ
ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ
缺氧、牵拉等）通过神经一内分泌的变化．引起大量应激激素释 放及大量细胞因子和炎性介质释放．导致细胞对葡萄糖的利用 和能量的合成障碍．同时存在创伤后胰岛素抵抗．使组织对胰岛 素敏感性降低。另外．多种细胞因子如肿瘤坏死因子、白细胞介 素一１（ＩＩ．一１）、白细胞介素一６（ＩＩ。一６）等炎症介质的升高．也可 刺激胰岛素拈抗激素的分泌及促进血糖升高．直接引起胰岛索 受体底物及其下游信号分子发生变化，引起一些蛋白，尤其是细 胞因子信号抑制蛋白的表达，从而抑制胰岛素受体信号的传导， 加重胰岛索抵抗的程度【５］。
ｇｓｈａ ４１００１３．Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｓｔｒｅｓｓｏｒ．ｓｔｒｅｓｓ—ｉｎｄｕｃｅｄ ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ ｉｓ
ｖｅｒｙ
ｃｏｍｍｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐｅｒｉｏｄ．
Ｔｈｅ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｇｌｕｃｏｓｅ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ａｎｄ ｃｏｎｔｒｏｌ ｉｓ ｇｒｅａｔｌｙ ｍｅａｎｉｎｇｆｕｌ ｆｏｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｓ ｔｈｅ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ，ｍａｉｎ ｄａｎｇｅｒ ｏｆ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｓｔｒｅｓｓ—ｉｎｄｕｃｅｄ ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ．Ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｗａｙ ｏｆ ｄｉａｌｅｃｔｉｃａｌ ｔｈｉｎｋｉｎｇ。ｔｈｅ ｆｌｅ）【ｉ— ｂｌｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｓｔａｎｄａｒｄ ｉｓ ｃｏｎｃｌｕｄｅｄ－ａｎｄ ｔｈｅ ｐｒｉｎｃｉｐｌｅ ｏｆ ｄｅｇｒｅｅ．ｉｎｔｅｇｒａｔｉｖｅ ｐｒｉｎｃｉｐｌｅ ａｎｄ ｄｙｎａｍｉｃ ｐｒｉｎｃｉｐｌｅ ｓｈｏｕｌｄ ｔｉｃｅｄ．Ｔｈｕｓ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｏｆ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｓｔｒｅｓｓ—ｉｎｄｕｃｅｄ ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ ｉｓ ａｖａｉｌａｂｌｅ． Ｋｅｙ ｂｅ
１．１．２
稠度增加、微循环发生障碍．影响组织灌注．损害机体全身各个
脏器。严鼋时引起多器官功能衰竭甚至死亡。
２
围手术期血糖控制的辩证思考
２．１血槠控制标准
不同围手术期患者采用不同的血糖控制标准。由于术式、 病情的个体差异性．关于围手术期应激性高血糖的控制目标。目 前国内外尚无严格统一标准。Ａｋｈｔａｒ等【Ｉ纠认为将围手术期患 者血糖控制在＜６．１ｍｍｏｌ／Ｉ，会湿著增加低血糖的风险，尤其对
ｉｎ ｒｅｓｉｓｔｉｎ ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ
ａｆｔｅｒｔｈｅｒｍａｌｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｔｒａｕｍａ，２００４，５６（Ｉ）１１１８—１２２． ［６］陶蝾，姚树桥．石Ｊｉ Ｊ，等．应激对ＮＯＤ小鼠脑ｃ—ｆｏｓ表达和胰 岛细胞凋亡的影晌口］．中国心理卫生杂志，２００６，２０（３）：１４４—１４６． ［７］ 蔡太生。龚耀先．应激与糖尿患者血糖的关系［Ｊ］．中国行为医学科 学，２００１，１０（１）：７６—７８． ［８］Ｃａｐｅｓ