一、临床流行病学概述1、现代流行病学的定义：研究人群中疾病和健康动态分布及影响因素，藉以探索病因和流行规律，拟定并评价防治疾病、增进健康的对策和措施的科学。

2、选择性偏倚：同一种病，有的医生观察的重病人多，而有的医生观察的轻病人多，所得的结论必然存在矛盾。

测量偏倚：对同一种病，有的医生观察得仔细，测量得精密；而有的医生观察粗糙、测量误差大，则所得的诊断和疗效结果也必然不同。

3、临床流行病学定义：以医院病例为基础,以人群中的病例为对象; 运用临床与流行病学结合的方法;探讨疾病的病因、诊断、治疗、预后及其防治规律,研究临床科研的设计、测量和评价的临床基础科学。

4、研究内容：1、诊断试验评价；2、治疗评价试验；3、病因学研究；4、预后研究；5、临床决策分析5、现况研究：设 计：横断面调查； 三间（地区、时间、人群）分布指 标：患病率、比值比OR 科学性：提出病因假说、检出高危人群问 题：1）研究对象的代表性问题(抽样、选择偏性) 2）不能分析因果时序关系a ． 发病率:表示一定时期内，某一定人群中新发生某病的频率。

发病率=某年内新发生某病例数同期内平均人口数×K 患病率(现患率):指某特定时间内，一定人群中某病的病例数(新、旧病例,但不含死亡、痊愈者)所占的比例。

患病率=某期间一定人群中现患某病的例数同期内平均人口数（被观察人数）×K 注：横断面现况调查：患病率；前瞻性队列研究：发病率。

b.死亡率：是测量人群死亡危险的最常用指标。

死亡率=某时期内因某病死亡人数同期内平均人口数×K 病死率：指某病患者中因该病而死亡的比例病死率=某一定期间内因某病死亡人数同期内患有该病的例数×K 6、队列研究：是在“自然状态”下，根据某暴露因素的有无将选定的研究对象分为暴露组和非暴露组，随访观察两组疾病及预后结局，以验证暴露因素与研究疾病之间有无因果联系的观察分析方法。

a.相对危险度(relative Risk, RR)= 暴露人群(组)某病发病(或死亡)率非暴露人群(组)某病发病(或死亡)率=a/(a+b)c/(c+d)=a/(n1)c/(n0)RR>1 存在正的关联 RR<1 存在负的关联 RR=1 无关联b.特异危险度或归因危险度 (attributable risk ，AR) 是指暴露组的发病(死亡)率I 1与非暴露组的发病(死亡)率I 0之差。

表示暴露者中完全由某暴露因素所致的发病率或死亡率。

AR = I 1 - I 0 = I 0(RR -1)7、病例对照研究：选择一组能代表所研究疾病特征的患者作为病例组,同时选择一组未患该病但与病例组有可比性的个体作为对照组;用同样的方法调查两组对象过去有无暴露于某种(些)可疑病因的历史及其暴露的程度;通过分析比较两组对象的暴露史的差别有无统计学显著性意义;藉以推断暴露因素作为病因的可能性。

a.病例组与对照组间的配比：1、组间配比:两组例数可不等,但有关配比因素在两组间的频数分布要相似(X2 、t 检验);2、个体间配比(配对): 病例:对照按一定比例(1:2/1:4)b.结果分析：1、均衡性检验；2、研究因素与疾病的联系及强度分析c. 病例对照研究中仅能得到暴露者和非暴露者的比值比(odds Ratio, OR)。

当病例组和对照组的代表性较好,人群发病率较低时，OR 可作为RR 的估计值,其公式:成组资料OR==a/c b/d =ad bc ； x 2=(ad−bd )2×t m1×m0×n1×n01:1配对资OR==病例有暴露史而对照无暴露史对子数对照有暴露史而病例无暴露史对子数=c b x 2=(b−c )2（b+c ）1:2配对资料OR==病例有暴露史而对照其中一个有暴露史对子数+2×病例有暴露史而对照无暴露史对子数2×对照两个都有暴露史而病例无暴露史对子数+对照其中一个有暴露史而病例无暴露史对子数=s+2t 2u+v OR>1 正相关 危险因素 (OR>3)OR<1 负相关 保护因素OR=1 无联系 显著性检验: OR 95%可信限d. 病例对照研究设计的核心:病例的代表性和对照的可比性.8、因果联系的条件1）联系的时序性：先因后果2）联系强度: ① OR RR 成正比 ② 剂量效应关系:经趋势检验证实 ③ 生态学相关：三间分布的一致性；干预的有效性3）联系的可重复性: 不同情况下的研究得相同的结果4）联系的合理性5）研究设计的因果论证强度“联系的特异性”:有助于因果联系的判断,但不作为排除因果联系的依据9、临床试验a. 特点:1.人(病人)为研究对象；2.必须设对照组；3.人为干预措施；4.前瞻性研究。

b.一期:小规模临床试验10-30例正常成人(志愿者)、男女相等、剂量探索：安全性、耐受性有效性。

不分组,先用动物有效量剂1/30-1/20开始。

二期:正式临床试验初(II)期: 随机对照>200对 尽量双盲评价疗效、适应症、不良反应后(III)期: 扩大随机对照>600例 3个以上单位验证（50-100例）药物观察期6个月-1年以上 三(IV)期:推广应用社会性考查、验证重点:安全性副作用c.研究设计类型：随机对照试验（randomized control trials, RCTs ）交叉对照试验（cross -over design, COD ）自身前后对照试验（self before -after control study ）序贯试验(sequential trial)多中心临床试验（multi -center clinical trail ）非随机对照试验（non -randomized control trail, NRCTs ）历史对照试验（historical control trials, HCTs ）d. RCT （随机对照研究）核心：对照、随机化、盲法9、诊断试验：用于确定或排除疾病的方法，这里泛指临床上所进行的各种实验室检验、器械检查和影像学检查。

1)真实性（validity ）: 表示测量值与实际值符合的程度基本指标a.灵敏度（sensitivity,Se ）又称真阳性率，是实际患病且被诊断试验正确判为该病患者的百分比，即患者被判为阳性的概率。

反映检出患者的能力，该值愈大愈好。

Se=a a+c =真阳性真阳性+假阴性b.漏诊率（omission diagnostic rate,β） 又称假阴性率，是实际患病而被诊断试验错误诊断为非患者的百分比，即患者被判为阴性的概率。

β=c/(a+c)c.特异度（specificity,Sp ） 又称真阴性率，是实际未患病被诊断试验正确判为非患者的百分比，即非患者被判为阴性的概率。

反映鉴别非患者的能力，该值愈大愈好。

Sp=d b+d =真阴性假阳性+真阴性d.误诊率（mistake diagnostic rate,α） 又称假阳性率，是实际未患病而被诊断试验错误诊断为患者的百分比，即非患者中被判为阳性的概率。

α= b/(b+d)e.预告值（predictive value, PV ） 又称预测值，预检值，检验结果的正确率。

阳性预告值（+PV ）是阳性结果中真阳性所占的百分比,它表示当诊断试验结果为阳性时患有该病的概率。

+PV = a/(a+b)阴性预告值（-PV ）是阴性结果中真阴性所占的百分比，它表示当诊断试验结果为阴性时未患该病的概率。

- PV = d/(c+d)f. 似然比（likelihoodratio,LR ）: 是诊断试验的结果在患者中出现的概率与在非患者中出现的概率之比。

在四格表中： 阳性似然比（+LR ）＝真阳性率／假阳性率；阴性似然比（-LR ）＝假阴性率／真阴性率2）可靠性指标： 重复性、稳定性、可靠性（reliability ） 又称可重复性（repeatability ） 表示在完全相同的情况下，进行重复操作获得结果彼此接近的程度。

反映诊断试验的稳定性。

a. 计量资料：可用均数±标准差，或变异系数CV 表示。

CV=测量值均数的标准/测量值均数×100%b. 计数资料: 观察符合率；卡帕值（Kappa value ）符合率：精密度，指一项诊断的患者数与非患者数之和占所有进行诊断人数的比率。

卡帕值：临床医生对同一人群的诊断结果是否存在差异，须Kappa 分析符合率= (a+d)/(a+b+c+d)K=2(ad−bc)(a+b )(b+d )+(a+c)(c+d)k=0.01～0.39 缺乏 k=0.40～0.74 一般或较好 k=0.75～1.00 极好3）评价指标间的相互关系a ．真实性与可靠性关系 二者不是必定相关的。

真实性好，不一定可靠性也好。

特别要注意，可靠性虽好，但并不真实的结果。

b. 灵敏度与漏诊率、特异度与误诊率互为补数。

约登指数（Youden ’s Index, YI ），又称正确指数YI=Se+Sp -1=1-α-β其值0~1，其值越大，真实性越好c.灵敏度与特异度 提高其中一个，必降另一个, 恰当地选择截断点，兼顾Se 和Spd.预告值与似然比PV : 直观易理解 但受患病率影响（P 越大PV 越大）LR: 率比 不如PV 直观 , 但稳定 推荐使用1、clinical epidemiology(临床流行病学):是用流行病学原理和方法去设计、测量和评价临床医学中的问题，是把现代流行病学与临床医学结合起来的一门医学交叉学科。

2、DEM：design(设计):临床科研设计就是临床科学研究具体内容，方法的设想和计划安排。

measurement(测量):是临床科研中必备的测量方法和手段，是对临床症状、体征、实验检查，疗效、副作用和预后的定性或定量的描述。

evaluation(评价):是指运用临床流行病学的理论和方法，结合临床不同学科的相关知识，用一系列标准，严格评价实验设计，临床测量的各类数据和结论的临床意义，同时对资料进行统计学分析，确定其统计学意义。

3、incidence rate(发病率):表示在一定的观察期间内(一般为一年)，某人群中某病发生新病例的频率。

4、prevalence rate(患病率/现患率):是指某特定时间内某病的新、旧病例数之和与同期平均人口数之比。

(infection rate 感染率，类似)5、mortality rate(死亡率):是指在一定地区的人群，在某一期间内死亡的频率。

6、case fatality rate(病死率):表示一定时期内(一般为一年)，患某种疾病的人群中，因该病而死亡的频率。

7、ROC/receiver operator characteristic(受试者工作特征曲线):以灵敏度为纵坐标，1-特异度为横坐标，依照测定的数据分组，分别计算灵敏度和特异度，将给出的个点连成线，即为ROC 曲线。