复习思考题1．临床流行病学的定义、研究内容与学科性质？临床流行病学的定义：临床流行病学是在病人及其群体中应用流行病学与医学统计学的原理和方法科学地观察和解释临床事件，宏观研究临床问题的方法学。

研究内容：临床流行病学的研究内容是临床研究的设计、测量和评价。

学科性质：临床流行病学的基础是临床医学，是在临床医学基础上建立起来的一门方法学，构成临床医学的重要基础课之一。

临床流行病学具有以下4个特点。

1．在生物心理社会医学模式下，以临床为基础，与流行病学、生物统计学、卫生经济学及社会医学等相关学科相互结合、互相渗透；2．以个体病例为基础扩大到相应的患病群体；3．由医院的个体病人诊治扩展到社区人群疾病的防治；4．对疾病的早期发现与诊治，以及疾病发生、发展和转归的规律更加全面和深入的探讨，大大提高了研究结果的真实性与可靠性。

2．临床流行病学研究中测量应注意什么？临床流行病学研究中测量应注意:（1）试验的措施要有反应性和可度量性；试验的措施要有作用，而且这种作用能客观地反应出来并被临床及实验室等检查方法及指标度量。

（2）测量的方法要有敏感性和特异性；良好的敏感性才能发现措施的效应，而良好的特异性才能确认这种效应。

（3）测量指标的判断标准和临床意义要明确。

不论是定性指标还是定量指标，都必须具备临床意义，有公认的判断标准。

3．临床流行病学评价内容有哪些？临床流行病学评价内容：1）研究设计方案:选题、研究对象的选择与分组、观察指标的测量、质量控制、结论及其外推的客观性等。

2）临床意义的评价:3）研究结果的统计学分析和评价:描述性统计与推断性统计（显著性检验）。

4）研究结果的卫生经济学评价:成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析等评价社会效益及经济效益。

5）临床适用性4．何为横断面调查、病例对照研究、队列研究、病因、危险因素？横断面调查：横断面调查是描述疾病或健康状况在特定时间内在某一地区人群中的分布状况。

从时间上说，调查是在某一时点或短时间内完成的，反映这一时点的疾病分布以及人群的某些特征与疾病的关系，好似时间上的一个横断面，故称横断面调查。

病例对照研究：选择患有某特定疾病的病人作为病例组，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照组，调查他们既往对某个（些）因素的暴露史情况，比较两组中暴露比例和暴露水平的差异，以分析这些因素是否与该病存在联系及其联系程度。

队列研究：根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分成暴露组与非暴露组；随访一定时间，比较两组之间所研究结局(outcome)发生率的差异，研究暴露因素与研究结局之间的关系。

病因：在引起疾病中起重要作用的事件、条件、特征，或者这些因素的综合即是病因。

危险因素：导致疾病或死亡发生的可能性（概率）增加的因素称为危险因素。

5．临床流行病学研究常用抽样方法有哪些？抽样工作应遵循哪些原则？临床流行病学研究常用抽样方法：目前在流行病学调查中使用的抽样方法有单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样和多级抽样。

抽样工作应遵循的原则(抽样调查的原则)：1．保证每一个个体具有同等的机会被抽取；2．必须随机抽样；3．足够的样本含量；4．抽取的调查对象分布均匀。

6．何为科赫法则？科赫法则:即①该传染因子在每个病例均存在；②此微生物必须能分离到并纯培养；③将此微生物接种于易感动物应当引起特异疾病；④从被接种的动物能够分离出该微生物并加以鉴定。

7．简述病因的探索的程序与方法？病因的探索的程序与方法：（一）收集基础资料：通过病例报告、病例系列研究、生态学研究、横断面调查以及探索性病例对照研究等方法可以为形成病因假设提供基础资料。

1．病例报告：病例报告是就一例或少数病例所观察到的新问题进行报告，报告的内容涉及到临床表现、诊断、治疗、转归、病理或病因线索等某方面的珍稀所见，其意义在于提供病因线索，对病因研究可能很有启发。

2．病例系列研究：病例系列研究是对一些同样病例进行分析，往往能发现一些共同的特点，对于病因研究可能大有裨益。

3.生态学研究：是以人群（可国家、省、县、单位等为观察单位）为单位收集某暴露因素与疾病的资料，以分析暴露因素与疾病的联系。

4．横断面调查：通过横断面调查，以描述疾病的三间分布，通过对分布的分析比较，提出疾病的可能的病因假设。

5．探索性病例对照研究：探索性病例对照研究是探讨诸多暴露因素与疾病的关系，找出其中与该病存在关联的病因线索。

（二）形成病因假设1．求同法：果多种不同情况与某种疾病的存在有联系，而在这多种情况中均有一个共同的因素，则这个因素很可能为该病的病因。

2．求异法：如果两组人群发病率有明显差异，而两组人群在某种因素上也有区别，则该因素很可能是病因。

3．共变法：当某个因素出现的频度或强度发生变化时，该病发生的频率与强度也变化，则该因素很可能是该病的病因。

4．类推法：当一种疾病的分布与另外一种病因已清楚的疾病的分布相似时，则这两种可能有共同的病因。

5．剩余法：采用逐一排除的方法，在几个可疑因素中，排除不可能的因素，再进行逻辑推论，有助于形成病因假设。

（三）检验病因假设：应用描述性流行病学方法获得疾病的分布特征，进而提出病因假设。

但它是否确切，尚需专门设计的分析性与实验性流行病学方法来检验这个病因假设。

最常用的是验证性病例对照研究，可以反复多次进行检验，然后再用队列研究来验证因果联系。

必要时可进一步应用流行病学实验研究来验证其因果联系。

由于实验性研究是在便于控制的条件下进行的，且随机分为实验组和对照组，两者均衡性好，可比强，从而可获得更可靠、更科学的资料来验证因果联系。

8．简述病因推导的步骤与方法？（一）排除虚假联系和间接联系：病因必须与疾病有联系或称相关，二者存在密切的数量关系。

联系有四种可能，即：偏倚或虚假联系、混杂或间接联系、随机误差、因果联系，在判断是否因果联系前必须排除虚假的联系及间接的联系的可能，然后进行病因推导。

(二）应用病因推断标准进行因果联系判定：1.关联强度；2.时间顺序；3.可重复性；4.合理性；5.生物学效应梯度关系；6.一致性；7.特异性；8.实验证据；9.相似性。

9．简述病因推断标准？病因推断标准：1.关联强度：关联强度以RR 值或OR 值来测量。

一般而言，关联的强度越大，该关联存在因果关系的可能性就越大，偏倚所致的可能性就越小。

若RR ≥3或RR ≤0.3时，则暴露因素与疾病的联系就不大可能完全由偏倚所致；若RR ≥10或RR ≤0.1，则暴露因素与疾病的联系就由偏倚所致的可能极小。

2.时间顺序：关联的时间性有因才有果，“因”一定先于“果”，因必先于果，致病可疑因素应出现在前，发病、死亡在后，这是因果关系推断成立的惟一必要条件。

3.可重复性；关联的可重复性某因素与某病的关联在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复研究，或应用不同的设计方案均得到一致结果，这在确定因果关系上是非常重要的，因为所有研↓↓↓↓↓究得出同样错误的可能性极小。

4.合理性：关联的合理性即医学上言之有理，对于关联的解释与理论知识不矛盾，该关联与疾病的自然史、生物学、实验室发现、作用机制等其它理论知识或证据相符，则为因果关系的可能性就大一些。

5.生物学效应梯度关系：生物学效应梯度关系是指疾病的频率（如发病率、死亡率和患病率）或关联强度随着暴露剂量增高（或降低）或时间延长（或缩短）而变化，称为生物学效应梯度关系。

若存在生物学效应梯度关系，则成为因果关系的可能性就大。

6.一致性：关联的一致性如果某因素是某病的病因，则该因素应能解释该病的所有人群现象。

7.特异性：关联的特异性来源于Koch法则，严格的特异性是指病因与疾病有严格的对应关系，即某因素只能引起某疾病，而某疾病只能由某因素引起。

8.实验证据：实验证据即观察到的两事件之间的联系可得到实验流行病学或实验室研究的支持。

9.相似性：关联的相似性，如果已知某化学物有致癌作用，当发现另一种类似的化学物与某种肿瘤有联系时，则两者因果关系成立的可能性较大；已知某因素导致某病或某些临床表现，而未知疾病的临床表现（特征）与该病的临床表现或特征相似，而且与该因素也存在关联时，则未知疾病与该因素存在因果关系的可能性较大。

10．简述诊断试验研究时选择研究对象要点？为了保证研究对象具有较强的代表性，选择研究对象应把握以下要点：1．病例组应当包括该病的各种不同临床类型：轻、中、重；早、中、晚期；典型的、非典型的；有、无并发症；治疗过、未治疗过等。

2．对照组应选自确实无该病的其他病例，并且应包括易与该病相混淆的其他疾病，一般不能只选正常人做对照。

3．病例组、对照组均应是同期进入研究的连续样本或者是按比例抽样样本，而不能由研究者随意选择。

11．何为金标准？常用的金标准有哪些？标准诊断方法也称为“金标准”，是指临床医学界公认的当前最客观、最真实、最可靠的疾病诊断标准。

常用的金标准：病理学诊断（组织活检或尸体解剖）；外科手术发现；特殊的影像诊断（如冠状动脉造影诊断冠心病）；病原学诊断；临床综合诊断；长期随访获得的肯定诊断。

12．何为真实性、可靠性、预测值、似然比、ROC曲线？真实性：是指诊断试验测量值与实际值的符合程度。

评价真实性的常用指标包括灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率和正确诊断指数等。

诊断试验的可靠性：又称精确性或可重复性，是指诊断试验在完全相同条件下，进行重复操作获得相同结果的稳定程度。

预测值：是指在已知试验结果的条件下，表明有或无该病的概率，又称预告值、诊断价值。

阳性预测值指试验阳性者中患该病者的可能性。

阴性预测值指试验阴性者中真正为非患者的可能性。

似然比：有病者得出某一试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值，称之为似然比。

是同时反映灵敏度和特异度的复合指标，似然比可以全面反映诊断试验的诊断价值。

ROC曲线：受试者工作特性曲线是以取不同阳性判断标准时的灵敏度为纵坐标，误诊率为横坐标绘制所得的曲线。

它表示灵敏度与特异度之间的相互关系。

ROC曲线常用来决定最佳临界点，通常最接近左上角那一点，可定为最佳临界点。

ROC曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择。

13．简述诊断试验的评价方法与指标？诊断试验的评价内容与指标：真实性、可靠性、预测值、似然比、受试者工作特性曲线诊断试验的评价指标：应采用真实性（灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率、正确诊断指数）、似然比（阳性、阴性似然比）、预测值（阳性、阴性预测值）。

诊断试验研究的评价标准：1.是否与金标准进行同步独立盲法比较；2.研究对象的来源与构成情况是否清楚；3.样本含量是否足够；4.对“正常”值的定义是否准确、合理；5.诊断试验的评价指标是否合适；6.诊断试验的可靠性高低；7.作为整组诊断试验的组成部分的试验应检测其贡献率；8.是否详细介绍具体方法与注意事项；9.是否进行效用分析与适用性分析。