• 剂量：1-2mg/kg iv。 • 该药是人工合成的，作用于μ-阿片类受体以
及去甲肾上腺素和血清张力素系统 。 • 有良好的预防寒颤的作用。
地左辛
• 阿片受体混合激动-拮抗剂。 • 适用于中到重度疼痛。 • 可单次推注5-10mg（术前30min，稀释
10ml，推注3min); • 镇痛泵：(地佐辛0.3mg/kg+舒芬太尼
局部麻醉和良好的术后镇痛可以降低手术后 肿瘤细胞转移。
2、Arain MR, Buggy DJ. Anaesthesia for cancer patients. Curr Opin Anaesthesiol 2007; 20:247–253.
手术后急性疼痛可转化为慢性疼痛
急性疼痛
• 持续时间短于1 个月，常与手术 创伤、组织损伤 或某些疾病状态 有关
2、硬膜外腔给药镇痛法
适应证：胸、腹、下肢手术后疼痛 特 点：常用，作用确切，副作用少，可单
次或连续注射，作用时间可随需要 延长。缺点是用药量相对较大，过 量可产生一些副作用。 药 物：阿片类药、局麻药、其他 方 法：硬膜外连续输注法
四、其它给药途径
皮肤贴剂、喷雾剂、口含制剂、 软膏、直肠栓剂等。
术后镇痛不足对机体的危害
短期不利影响
增加氧耗量 心血管意外
呼吸抑制 神经内分泌系统
伤口愈合 心理情绪 睡眠障碍
长期不利影响
慢性疼痛 肿瘤转移和复发
行为改变
成人术后疼痛处理专家共识（2009版）
术后镇痛的意义
• 加快患者康复的需要
•加快恢复速度 •降低术后发病率 •缩短住院时间，降低住院 费用 •减少患者的痛苦，体现人 文关怀、改善生活质量
– 80%的患者报告疼痛为中重度
– 超过一半的患者报告术后 镇痛不足
US Census Bureau. Statistical Abstract of the United States: 2000 (120th ed):131. Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-4. Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.
概念——AOT
• 急性阿片耐受 （Acute opioid tolerance, AOT）
短时间使用阿片类药物引起其镇痛效能降低，表 现为机体为达到疼痛缓解而对阿片类药物的需求量增 加。
Koppert. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology; 2007: 65-83
三、椎管内给药镇痛法
1、蛛网膜下间隙给药镇痛法
适应证：下腹部、下肢手术后疼痛。 特 点：用药量少，镇痛确切，起效快。
但单次给药作用时间有限，并发 症相对较多，技术要求较高。 少用。 药 物： 局麻药、阿片类镇痛药。 方 法：L2～４间隙穿刺单次注射法 连续蛛网膜下腔注射法
三、椎管内给药镇痛法
• growth in rodents [19].
• Animal studies indicate that regional
• anaesthesia and optimum postoperative analgesia
• reduces the metastatic burden in animals inoculated
术后镇痛是人性的体现 术后镇痛是伦理的需要
现代医院发展的需要
•让病人在没有痛苦，没有恐惧 的环境下就诊、检查及治疗
•使就医成为一个愉快和舒适的 过程
•医院提供给病人全新的管理理 念和服务模式
伤害性疼痛的产生
四个基本步骤
1、神经末梢感受到有害的炎性、机械或热力刺 激并将其转化为神经冲动；
2、末梢的神经冲动传送至中枢神经系统； 3、中枢神经系统对冲动的调节（放大或衰减） 4、冲动的感知
• with breast adenocarcinoma cells following surgery
• [21]. NSAIDS work by inhibiting the enzyme cyclooxygenase
• which is required for prostaglandin
• synthesis by tumour cells. In
患者自控给药的分类
静脉PCA
皮下PCA
PCA
硬膜外PCA
外周神经 阻滞PCA
临床上常用的术后镇痛药
• 阿片类药物 • NSAIDs • 地咗辛 • 局部麻醉药 • 其他
术后用药如何选择？
• Opioid analgesia, the mainstay of treatment of postoperative pain and cancer pain, inhibits cellular immune function in humans,increases,angiogenesis and promotes breast tumour
• 部分激动剂：丁丙诺啡
• 混合激动-拮抗剂：纳布啡、地左辛
• 阿片拮抗剂：纳洛酮、纳曲酮及纳美芬
阿片类药物作用特点
作用机制
临床优势
• 与阿片受体结合，阻 断疼痛冲动传导
• 有效抑制重度疼痛1 • 不会增加出血风险1 • 无封顶效应2
1Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191. 2Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50. 3Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.
高血糖素增加 → 高血糖
3、促使合成代谢激素分泌减少
胰岛素下降 → 高血糖
术后疼痛对机体的影响
四、对胃肠道和泌尿系统的影响
腹张、恶心、呕吐、排尿困难、 尿潴留、泌尿系感染
五、免疫机制和凝血机制受影响
多重感染、深静脉血栓
术后疼痛对远期预后的影响
动物模型表明，肿瘤手术后疼痛可促使癌 细胞转移。
1. Page GG, Blakely WP，et al. Pain 2001;90:191–19
阿片类药物硬膜外给药
80%
阿片类药物静注/肌注
70%
阿片类药物PCA给药
60%
50%
40%
37.1
30%
23.4
23
28.2 26.1
20%
17.9 14.7
16.4
10% 1.9 1.8 2.4
0%
呼吸系统
瘙痒症
(呼吸抑制后果最严重 )
胃肠道 (恶心呕吐最常见)
4.1
尿潴留
75.9
33.9 17.7
1ug/kg)/100ml
纳洛酮
• 阿片受体拮抗剂 • 起效迅速，拮抗作用强。同时逆转阿片激
动剂所有作用，包括镇痛。 • 不良反应：由于痛觉恢复，可产生高度兴
奋。表现为血压升高，心率增快，心律失 常，甚至肺水肿和室颤。 • 1-2ug/kg iv 。
围手术期单独应用阿片类药物的不良反应
不良事件发生率(%)
主要限制
• 阿片类相关不良反应 严重2,3
• 容易形成耐受性及成 瘾性3
• 无抗炎作用 • 不能抑制超敏，只能
暂时阻断疼痛，无法 抑制术后疼痛根源 • 对运动性疼痛效果差 • 疗效维持时间短
(舒)芬太尼
• 用于术后中到重度疼痛 • 可静脉、硬膜外、经鼻给药 • 舒芬太尼静脉术后镇痛浓度0.0175~0.0225
术后镇痛途径和方式
全身给药：静脉镇痛、肌肉注射、口服镇痛
给
、直肠塞药、透皮贴剂、喷鼻
药
途
径
局部给药：局部浸润、外周神经阻滞（置管
）、硬膜外腔给药
常用术后镇痛的方法介绍
一、口服给药法
适应证：轻、中度急性疼痛者， 且胃肠功能正常者
特 点：起效慢，对胃肠道有刺激。 药 物：非阿片类和阿片类止痛药。 方 法：单纯口服法
术后镇痛状况
1994年36家医院3000例病人中87％存在中度或严重急性疼痛。 2000年尽管疼痛评估和管理有了长足进步，但仍存在术后中度到重 度疼痛。2008年Sommer等报告尽管采取了急性疼痛治疗，但在1490 例手术病人中仍有41％存在中至重度疼痛。
Ahmad AL samaraee,Gill Rhind,et al:The Surgeon. 2010:151-158
术前调查：患者关心问题
60
57
50
51
患
者 40 关
42
心
的 30
34
问
30
题
% 20
10
0
术后疼痛
手术效果
完全康复
术中疼痛
Warfield CA, Anesthesiology 1995;83:1090-1094
专业治疗
术后疼痛对机体的影响
一、对心血管系统的影响 术后疼痛使机体释放内源性物质：
阿片类药物
µ1：调节脊髓镇痛和依赖 μ
阿
µ2：引起呼吸抑制、肠道运动障碍、镇静和心动过缓
片 受
к 脊髓镇痛、镇静、缩瞳、抑制抗利尿激素和
体
轻微的呼吸抑制有关
σ 能被部分阿片类药物激活，特别是激动-拮 抗剂，能调解不愉快的拟心理作用
阿片类药物
术中、术后镇 痛的主流
• 激动剂：舒芬太尼、芬太尼、吗啡、杜冷 丁、羟考酮、氢吗啡酮
生物学机制——痛觉的中枢敏化
Nature clinical practice rheumatology 2006