XX医院
特殊护理操作同意书
科室床号姓名住院号
入院诊断
拟做护理操作名称留置导尿术或尿培养导尿
在护理操作过程中，可能发生以下情况：
1、尿道黏膜损伤
2、尿路感染
3、尿道出血
4、虚脱
5、暂时性性功能障碍
6、尿道假性通道形成
7、血尿
8、尿路感染
9、导尿管拔出困难
经护士向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们考虑后，表示愿意接受改护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。

护士签名
患者/亲属签字
与患者关系
年月日
XX医院
特殊护理操作同意书
科室床号姓名住院号
入院诊断
拟做护理操作名称留置胃管或胃肠减压
在护理操作过程中，可能发生以下情况：
1、腹泻
2、胃食管反流、误吸
3、便秘
4、鼻、咽、食道黏膜损伤和出血
5、引流不畅
6、插管困难
8、声音嘶哑
9、呼吸困难
10、等其他情况
经医生、护士向我们告知了可能发生上述情况及应对措施。

我们考虑后，表示愿意接受改该护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。

护士签名患者签字
患者/亲属签字
与患者关系
年月日
XX医院
特殊护理操作同意书
科室床号姓名住院号
入院诊断
为保护您的静脉，建立并保持静脉通路通畅，利于及时有效的治疗和抢救。

拟做护理操作名称静脉留置针置管术。

该操作适用于长期输液、静脉穿刺较困难的患者，能减少应反复穿刺造成的痛苦和血管损伤。

一般静脉留置针可以保留3-5天，最好不超过7天。

如果您在治疗过程中感到穿刺局部疼痛或不适，请及时告诉我们护士以便及时处理。

但在护理操作过程中，可能出现以下情况：
1、静脉炎（局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛等）
2、疼痛
3、神经损伤
4、静脉穿刺失败
5、注射部位皮肤损伤
6. 等其他可能
护士已向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们考虑后，表示愿意接受改护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。

护士签名
患者/亲属签字
与患者关系
年月日
XX医院
特殊护理操作同意书
科室床号姓名住院号
入院诊断
拟做护理操作名称灌肠或肛管排气
在护理操作过程中，可能发生以下情况：
1、肠道黏膜损伤
2、肠道出血
3、肛周皮肤擦伤
4、等其他情况
护士向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们考虑后，表示愿意接受改护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。

护士签名
患者/亲属签字
与患者关系
年月日。