项目年/月/日时间患者委托人
告知
护士
高危药物
静脉输液风险
压疮发生危险
评分≤12分
跌倒/坠床
发生危险
评分≥4分
导管滑脱危险
评分≥10分
保护用具使用
您以上的签名表示:
①您已经了解、同意前面所述的内容;
②您的责任护士对以上情况已向您做了充分的解释;
③您已经获得了有关安全、护理风险防范的相关信息。
签名:
介绍护士签名:
日期/时间: 年 月 日 时
内容
使用高危药物(高浓度电解质、肌肉松
弛剂、细胞毒化药物等)静脉输液时,
可能会出现静脉炎和输液不良反应,护
士会技术给予观察与处理。患者及家属
请不要随意调节输液速度,出现异常技
术告知当班护士。
危重、昏迷、消瘦、长期卧床、特大手
术、截瘫和采取强迫体位的患者,是压
疮的易发人群。医护人员即使采取的情
况下,仍存在发生难免压疮可能。一旦
发生,护士会进行精心的护理。
由于年龄、精神、用药等因素影响,会
导致患者有跌倒/坠床的危险,请配合医
护人员采取相应安全防护,并加强陪护
由于导管多、意识状态、精神等因素影
响,会导致患者有导管滑脱的危险,医
护人员采取相应的安全防护、约束措
施,请配合、谅解并加强陪护
在住院治疗期间,您可能因
□意识不清 □意识清楚,但不配合
□行为不能自控 □其他原因
可能出现拔出导管、摔伤、坠床等危
险,为保证安全,需采用护理保护用具
□床栏 □约束带 □限制肢体活动,
这是一项保障患者安全的保护措施,希
望得到您的理解和配合。
xxx医院
护理措施实施风险告知书
科室 姓名 床号 住院号
尊敬的患者/家属:
在住院期间,您将会接受一系列医疗护理措施,可能会遇到一些无法预测和无法避免的风
险。在此,向您或您的委托人告知如下:
(□患者本人 □患方家属 □父母 □监护人 □委托代理人)