第一项：医保协议书重点解读一、医院必须按照人力社保行政部门和卫生行政部门确定的医疗服务范围为参保人员提供医疗保险服务，也就是说必须遵照经营许可证的许可范围经营。（见医保协议第一条）二、医院应根据会计制度的规定建立健全财务管理制度，规范会计核算和现金管理。不得伪造票据，虚构交易。（第七条）三、医院应做好医保问题的首问岗位工作。（第九条）四、医院应将医疗文书、药品和耗材进出库单及收据存根以及计算机数据等档案资料保存至少3年以上。（第十一条）五、医院单位主体信息变更后应按照有关规定在30个工作日内到医保中心办理相关手续。例：医保联系人的手机号码、接收医疗费用的银行账号、单位的基本信息变更登记等。（第十二条）六、医院在为参保病人提供医疗服务时，应认真校验其本人的医保卡和《证历本》。（第十四条）七、医生要按规定在《证历本》记载就诊服务情况。《第十五条》八、医院应按照就医流程为参保人员提供诊疗服务。《第十六条》九、为参保人员提供代配药的服务：1、仅限为一人代配，单人单次。

2、认真校对双方身份证件（能够证明代配人身份的证件即可，并非一定要身份证）。

3、认真填写好代配药本上的内容。（第十八条）十、为参保人员提供医学康复诊疗的服务：1、病人是否适合康复治疗 2、病人适合什么康复治疗3、康复治疗的疗程（第二十三条）十一、关于外配处方：1、医院不得推诿参保病人合理的处方外配需求。 2、外配处方应加盖单位的外配处方专用章，并做好登记。 3、医院若暂停医保，医院无外配处方的权利。（第二十四条）十二、医院提供的药品和医疗服务，其价格不得超过医保支付规定。（第二十五条）十三、乙方不得向参保人员实行各种单方让利或优惠措施（第二十六条）十四、医院应严格执行《药品目录》、《医疗服务项目目录》及我区关于医保用药管理、医疗服务项目的有关规定。（第二十八条）十五、医院应严格掌握药品适应症和用药原则，为参保人员提供与疾病治疗有关的药品，不符合药品说明书适应症、用法、用量的费用，医保不予以支付。（第三十条）十六、医院应按照相关规定做好电子台账的管理，并留存购进记录和销售凭证。医院有违反电子台账有关规定的，医保可按相关管理规定处理。（第三十二条）十七、医院的信息系统应当符合审核结算等相关要求。（第三十五条）十八、医院下属的分支机构必须单独申请医保服务协议资格。（第三十八条）十九、参保人员在医院发生的所有医疗费用明细均应如实录入医保信息系统并即时上传。（第三十九条）二十、执业地未登记备案在本院而在本院执业的医师提供医疗服务发生的医疗费用，不纳入医保结算。（第四十五条）二十一、医院和医保应按照《定点医疗机构医保医师服务协议》的规定做好医保医师管理工作。医院的医保医师因违规被暂停或取消为参保人员服务资格的，其提供医疗服务所发生的的医疗费用医保不予支付。（第四十九条）二十二、医院不得有各类串换药品及医疗服务项目的行为，若查实，医保在拒付违规费用的同时，终止与医院的服务协议。（第五十二条）第二项：医保违规行为查处情况分析一、向参保人员实施各种单让利及优惠政策第二十六条：医院不得向参保人员实行各种单方面让利或优惠政策措施。一经发现，医保可暂停服务协议3个月。二、默许冒名就医行为第十四条：医保查实医院默许冒名就医的，在扣除相关费用的同时暂停服务协议3-6个月。三、未按要求在《证历本》记载就诊服务情况行为

第十五条：医院在为参保人员提供诊疗服务时，首先应审阅参保人员的病例记载，并按卫生行政部门对医疗文书书写的要求在《证历本》中规范、完整、清楚、准确地记载就诊服务情况，即时办理费用结算手续并出具统一票据。医院应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）或病程记录等相符。一经发现未按规定办理的，甲方

可拒付相关费用并暂停服务协议1个月。四、违反就医流程的行为第十六条：医院在为参保人员进行诊治时应严格按卫生行政部门规定的就医流程执行，一经发现违反就医流程的，医保可拒付相关费用，并暂停服务1个月。五、药品使用不符合说明书适应症、用法第三十条：医院应严格掌握药品适应症和用药原则，为参保人员提供与疾病治疗有关的药品，不符合药品说明书适应症、用法、用量的费用，医保不予以支付。

六、违反电子台账的管理行为第三十二条：医院应按照相关规定做好电子台账的管理，并留存购进记录和销售凭证。医院有违反电子台账有关规定的，医保可按相关管理规定处理。（详见萧社险【2014】18号文件）七、私自将非协议医疗机构接入医保信息网络，骗取医保基金支出的行为第三十八条：未经许可，医院不得将任何分支机构或其他机构以任何方式联网接入医保计算机系统。一经查实，医保应扣回违规费用并解除服务协议。八、遮挡、移动、损坏监控设备行为第四十八条：医院必须按照医保有关规定，安装视频监控设备，确保正常使用。由于医院原因造成监控设备无法正常工作的，发生的医疗费不纳入医保结算，医保可暂停服务协议直至恢复正常。九、提供虚假医疗费用结算报表、凭据，骗取医保基金之处的行为十、上传了医保结算信息但未进行相关治疗、检查医保办2016-03-07