医院病案质量控制管理制度
一、目的
提高病历书写质量，加强病历的监控和管理，确保医疗质量和医疗安全。

二、适用范围
全院医护人员对运行和终末病历进行质量管理时遵循本制度。

三、定义无。

四、内容
(一)组织结构
医院建立、健全完善的病案质量监控组织，包括病案管理委员会、院级病案质控小组、科室病案质控小组。

1.病案管理委员会
主任委员:
副主任委员:
委员: (按姓氏笔画排序)
秘书:
2.院级病案质控小组
组长:
成员:
3.科室病案质控小组
组长:科主任
成员:护士长、科室质控员、质控护士
(二)病案质量控制制度
医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织，按照《省病历书写基本规范》遵循我院《住院病历书写制度》、《门急诊病历书写制度》、《护理病历书写规范》等书写制度进行质控，并将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。

保证病案质量监控工作落实到实处。

1.科室一级病案质量控制
由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控小组。

经常性的自查、自控本科或本病区的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、住院医师和主治医师病案质量意识和贵任心。

(1)运行病历质控:上级医师负责审查下级医师所书写的诊疗计划、上级医师.查房记录、日常病程记录、病历讨论记录、出院病程、出院记录并签名确认。

科室质控员不定期对运行病历进行抽查，发现问题及时反馈至责任医师，督促其整改。

(2)出院病历质控:病历提交前由主管医师对电子病历进行全面质量审查，确认无误后打印出纸质版，由上级医师审核并签字，质控医师、质控护士对纸质病历进行出科前终末审查，发现问题及时反馈给主管医师进行修改。

2.病案室二级病案质量控制
病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查，有严格检查把关的责任，发现资料缺失，主要诊断选择填写错误，手术名称
不全面等质量问题的病案，立即通知临床医师，限定在24小时内补写和修改。

病案质控员定期将检查结果向医务处、质控办汇报，建立奖惩制度，与科室及个人的资金挂钩兑现。

3.医务处三级病案质量控制
医务处是医疗行政管理主要部门，医务处设立病案管理小组，医务处处长任组长，下设院级质控员数名，负责全院病历质控，院级病案质控员每月定期或不定期，定量或不定量地抽检各病区运行病历和终末病历。

抽查情况应记录备案，并将检查情况反馈至科室，督促科室进行分析及整改，下次检查时重点检查存在问题的科室和个人，了解整改效果。

(1)运行病历质控
①病历时限质控:利用信息系统对运行病历实行监控，将要超出时限未完成病历者，通过信息系统弹出对话窗通知主管医师，督促其完成;经督促仍未按时完成病历者，信息系统将锁定病历，医师无法对病历操作，需通过医务处解锁尚可继续完成病历书写，医务处将此记录等级备案，每月3次及3次以上超时限未完成病历者，与绩效挂钩。

②病历内涵质控:院级质控员严格按照《省医疗文书书写规范》对病历中三级查房、病例讨论(疑难、危重、死亡、术前病例讨论等)、会诊(科内会诊、院内会诊和院外会诊)、医嘱病情的查对等方面进行监控，抽查科室月质量分析，帮助科室查出问题，提出改进方案。

(2)终末病历质控:每月到病案室抽查各科5-10份出院病历，按
照《省医疗文书书写规范》对病历进行评分，每年年底对抽查的终末病例进行展评，对优秀病历进行奖励。

4.质量管理委员会四级病案质量控制
(1)病案质量管理委员会应不定期或定期，定量或不定量，抽查全院各科病案,审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。

抽查侧重重大抢救、疑难病案、死亡病案、手术后10天之内死亡病案或有缺陷、纠纷、差错、事故的病案。

从中吸取教训，总结经验，提高内涵质量。

(2)医院质控办通过“质量简报”每个月对病案质量评价结果进行通报，评出优、良、不合格，每次检查的结果同时挂院内网质控管理栏目，供科室查询，共性的问题在院周会上讲评，并与科室奖金挂钩兑现。

(3)如有丙级病案或反复书写病案不合格医师，由质控办提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，从头进行病案书写的基本功训练，待训练合格后，再上岗工作。

下岗培训期间发基本工资。

(三)总结与反馈
部门质控检查结果汇总后统一上报质控办，质控办将每月检查情况以“质控简报"的形式通过医院内网发布电子版，同时将纸质版及时反馈给各科室。

各科室根据自查结果和部门检查结果，对本科室存在的缺陷进行整改。

医务处每季度对病历存在的问题进行分析，总结经验，对存在的问题进行整改，不断提高病历质量。

(四)奖惩政策
病案质量优劣要与奖金、晋升、聘任相结合，医务处每月对病历质量抽查情况按照分数进行排名，对全院前十名进行奖励，对后十名进行点名批评。

出现乙级病历及丙级病历者，晋升聘任时原则上一票否决，不准参加当年的晋升及聘任。