02
疑难病例讨论要求：
1.专册记录，主持人需审核并签 字；讨论结果及时记录于疑难病 例讨论记录本和病历中。 2.记录内容包括：讨论日期、主 持人及参加人员的专业技术职称、 病情报告及讨论目的、参加人员 发言、讨论意见等，确定性或结 论性意见记录。
07
急危重患者抢救制度
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四级手术患者手术当日和急危重症患者必须床旁交班。 值班期间所有医疗活动必须及时记录。
交接班内容应当专册记录，并由接班人员双签名。
06
疑难病例讨论制度
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定义：为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难的病例进行全科
03
会诊制度
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定义：出于患者诊疗需要，
由本科室或本机构以外的 医务人员协助提供诊疗服 务的活动。规范会诊行为 的制度称为会诊制度。
1.按紧急程度分类
急会诊
时限要求 10分钟到位
普通会诊
时限：48小时
2.按会诊范围分类
3 首诊医师应作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4
非本机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其 法定代理人，并推荐患者前往相应医疗机构就诊。
02
三级查房制度
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定义：患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调
LOGO 公司名称
医疗质量医疗安全
十八项核心制度培训
主讲人：当图儿
医疗质量安全核心制度
新旧制度对比
删除了： 医患沟通制度
新增了： 手术安全核查制度 信息安全管理制度 抗菌药物分级管理制度 危急值报告制度
目录
01、首诊负责制度 02、三级查房制度 03、会诊制度 04、分级护理制度 05、值班和交接班制度 06、疑难病例讨论制度
完成会诊，会诊情况应在病历中记录并 及时落实，不能落实时应在病程记录中 说明原因。
05
值班和交接班制度
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定义：医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制，保障患者诊疗过程连续性
的制度。
01 02 03
应建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班 清单并保证常态运行。实行医院总值班制度，总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。
01
科内会诊
02
院内会诊（科间会诊）
03
全院大会诊
04
外院医师来院会诊
05
本院医师外出会诊
要求：原则上，会诊邀请人员应当陪同
完成会诊，会诊情况应在病历中记录并 及时落实，不能落实时应在病程记录中 说明原因。
04
分级护理制度
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当值人员离开值班区域必须向其他在岗人员告知去向。因职责原因需离开较长时间的，应由其 他有资质医务人员值守。
单人值班的部门，如须离开岗位，应向相关人员告知去向和联系方式，接到呼叫后及时回复， 并及时回到值班岗位。
各级值班人员应确保值班通讯工具处于正常状态。
接班人员应按时到岗，接班人员未到岗，交班人员不得离岗。
定义：患者的首位接
诊医师(首诊医师)，在 一次诊疗周期结束前或 由其他医师接管前，负 责该患者一次诊疗周期 内全程诊疗管理的制度。
目的：明确医疗责任
主体制度，消除推诿患 者的不良作风，杜绝 “踢皮球”现象。
基本 要求
1 明确患者在诊疗周期内不同阶段的责任主体。
2 保障患者诊疗周期内诊疗服务的连续性。
3.明确查房周期
工作日每天至少查房2次，非工作日至少查房1次； 主任医师和副主任医师每周至少查房2次； 主治医师每周至少查房3次； 术者必须亲自在术前和术后24小时内查房； 手术患者术后3天内须每天由主治医师及以上职称医师查房； 因故不能完成者，主任医师和副主任医师应在医疗管理部门备案，主治医师在科室内备案。
整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
1.实行三个不同级别的医师查房
主任医师或副主任医师---主治医师---住院医师。 实行科主任领导下的医师团队负责制的科室,医师团队负责人应由医务管理部门认定并定期调 整。
基本 要求
2.遵循原则
低职称医师服从高职称医师 同职称的低年资医师服从高年资医师 医师团队成员服从医师团队负责人 所有医师服从科主任的工作原则 医师团队负责人对本团队医疗活动负责
定义：出于患者诊疗需要，
由本科室或本机构以外的 医务人员协助提供诊疗服 务的活动。规范会诊行为 的制度称为会诊制度。
1.按紧急程度分类
急会诊
时限要求 10分钟到位
普通会诊
时限：48小时
2.按会诊范围分类
01
科内会诊
02
院内会诊（科间会诊）
03
全院大会诊
04
外院医师来院会诊
05
本院医师外出会诊
要求：原则上，会诊邀请人员应当陪同
或多学科讨论的制度。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ讨论对象：
一个诊断周期未明确诊断、诊疗方案难以确定 疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效 非计划再次住院和非计划再次手术 出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症 等
01
疑难病例讨论制度
主持人—— 科主任或其授权的 副主任 参加人员——全科人员，必要 时协调相关科室人员或 外院人 员参加。讨论成员中应至少有2 人具有主治及以上资格。
科室应明确各岗位值班人数、岗位职责和值班人员资质。 医疗机构及科室值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
当值医务人员中必须有本机构注册的医务人员，非本机构注册医务人员不得单独值班。
04 05 06 07 08 09 10
当值人员非职责原因不得离开值班区域，夜间必须在指定地点休息。
07、急危重患者抢救制度 08、术前讨论制度 09、死亡病例讨论制度 10、查对制度 11、手术安全核查制度 12、手术分级管理制度
13、新技术和新项目准入制度 14、危急值报告制度 15、病历管理制度 16、抗菌药物分级管理制度 17、临床用血审核制度
18、信息安全管理制度
01
首诊负责制度
请点击录入本章节的概括性描述文字或者复制粘 贴，请添加说明文字，图像描述及总结。