规 格
墙体质量
合格 □
不合格□
抹面
合格 □
不合格□
布筋
合格 □
不合格□
井里抹八字
合格 □
不合格□
喇叭口
合格 □
不合格□
基础
标号
基础
厚度
上覆
标号
上覆
厚度
5
顶管
埋深
合格 □
不合格□
规格与段长
合格 □
不合格□
敷设
合格 □
不合格□
简图：
签证情况描述：
施工单位代表： 监理单位代表：
日 期： 日 期：
说明：1、现场填写；2、不能涂改；3、空白处填“无”。4、如有不合格，在“签证情况描述”中陈述。
管道工程现场签证表
工程名称 编号：
施工单位： 监理单位：
序号
_____#人手孔至_____#人手孔
段长（米）
监理签认
1
地基和基础
沟底
合格 □
不合格□
高程及坡度
合格 □
不合格□
土壤情况
合格 □
不合格□
位置及规格
合格 □
不合格□
混凝土
合格 □
不合格□
特殊设计及进人孔段加筋
合格 □
不合格□
障碍物处理
合格 □
不合格□
2பைடு நூலகம்
管道沟
沟深
合格 □
不合格□
沟内处理
合格 □
不合格□
回填砂
合格 □
不合格□
回填土
合格 □
不合格□
水泥包封
合格 □
不合格□
3
塑料管敷设
规格与段长
合格 □
不合格□
塑料管布放
合格 □
不合格□
接续与封堵
合格 □
不合格□
接头胶水
合格 □
不合格□
安全防护
合格 □
不合格□
4
人（手）孔、通道掩埋部分
砌第＿＿#人手孔情况