称
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承包单位
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签证内容：西侧车道内遗留花坛拆除的工程量
1．事由:
西侧车道遗留花坛范围内有工程桩6根（工程桩编号为：247#、248#、249#、250#、251#、252#）现这6根桩的场地不具备工程桩施工的要求。目前我公司按照2016年9月12日监理例会会议要求（详见监理例会纪要编号：004）开始进行拆除花坛施工工作。现已完成拆除花坛和土方外运工作，工程量列出如下：
2．工程量:
(具体工程量清单价格另附附件，须说明附件名称及数量)
a、花坛周长35.54m，占地面积为62.31㎡（根据花坛面积计算简图面积计算为：14.34*6.54/2+14.34*2.15/2=62.31）。
b、花坛高度0.5m。
c、花坛体积（拆除和土方外运量）：编号2-a×编号2-b即为：62.31×0.5 =31.155m³；其中花坛四周砖混体积为：35.54（周长）*0.5（高）*0.365（砖混宽）=6.49m³；花坛内填土方量为：31.155-6.49=24.665m³。
*年*月*日
d、花坛类型：砖混砌筑
3.其他说明：附图施工图及现场施工照片
承包单位
单位名称
监理单位
单位名称
审计单位
单位名称
建设单位
单位名称
注：现场签证单一式肆份，各单位留存壹份。
附件：
1.现场施工图
花坛现场平面图
2.现场施工照片
***************有限公司
****************************项目部