□防尘口罩□过滤式防毒面具□空呼□长管面具□防护服□绝缘鞋□安全带□安全网□安全绳□耳塞□焊接面罩□气割防护眼镜□其它：
涉及到的作业种类
□动火作业□受限空间作业□高处作业□临时用电作业□起重作业□动土作019年 月 日
工作步骤
可能危害描述
控制措施
作业前安全措施确认
1.作业人员不具备动火资格或不清楚现场情况危害应急或不具备应急技能。
6.违反安全操作规程操作
□禁止用易产生火花的工具去开启乙炔气瓶阀门；严禁粘有油脂的手套、棉纱和工具同氧气瓶、瓶阀、减压器及管路等接触□
7.用火情况发生重大变化
□从新办理作业票证
其它：
完工验收
1.完工未切断电源
2.未将焊渣废焊条收集
3.用火火种未完全熄灭
□焊接完成后，切断所有电源□用火完工后应检查火种，确认完全熄灭保证无火源□作业完成后，应清理现场，做到料尽场清。
其它
审核人：
批准人：
动火人、监火人请认真阅读以上内容后签字：
5.动火设备未清洗或未清洗干净。
6.动火设备与其它设备管线相连未隔绝。
7.动火点周围下水井、地沟、地漏、电缆沟存在易燃物
8.周围存在可能排放可燃液体或气体的活动
9.周围存在可燃易燃物
10.动火现场未设有安全警示标志和安全警戒线
11.现场未配备消防器材
□对动火设备进行清理置换，检测合格，□对存在不易清洗置换干净物质的设备，用蒸汽或氮气吹扫。□断开与动火设备相连的管线，无法断开时应加盲板，不能以阀门代替。□对周围水井、地沟、地漏、电缆沟采取覆盖、铺沙、水封等手段隔离。□距离动火点30m内不得排放各类可燃气体；15m内不得排放可燃液体，不得在动火点范围10m内或下方进行溶剂清洗或喷漆作业。□清理周围可燃易燃物，包括各类可燃包装。□现场设置警戒区域□现场配备灭火器□消防水带□防火毯□其它：
4.用火地点擅自变更
□一张《动火安全作业证》只限一处动火，实行一处（一个地点）、一证（安全作业证）一人（监火人），不能用一张《动火安全作业证》进行多处动火。□用火地点发生变更时，应从新办理动火安全作业证
5.在一楼以上动火，火星飘到下层
□平面封堵，确保火花和高温物件不会飞溅或掉落下层□在高大设备管廊动火，采取封堵遮盖等方式防止火花飞溅或掉落下方。
其它危害因素
作业活动
1.电焊机泄露电流（感应电）
□电焊回路线接在焊件上，不得穿过下水井或与其他设备搭接
2.作业过程，易燃物泄露
□动火过程遇有跑料，串料和易燃气体应立即停止动火□禁止未经清洗干净的设备管道进入动火区□禁止动火区附近运输或转移含危化品的设备和管道
3.监护不当
□监护人员经过培训合格□发现动火人违章行为应立即制止□发现异常情况立即通知停止动火，并报告。□发现安全措施未落实时通知停止动火，对不听劝阻者，收回动火证。□监护人禁止从事与监火无关事情，确需离开时，应暂停动火□特殊一级动火，应佩戴可燃气体检测仪。
12.未制定动火方案，或动火方案不全面，不具体，针对性不强
13.未按照安全操作规程进行取样分析。
14.未按规定办理动火作业证，或动火作业证超期。
□制定动火作业方案□作业方案覆盖整个动火作业过程。□取样与动火时间间隔不得超过30分钟□设备外部动火作业应在不小于动火点10m范围内进行分析□检测取样点要有代表性□爆炸下限大于等于4%时，浓度不大于0.5%，下限小于4%时，浓度不大于0.2%□按照一处一证一人的原则规范办理票证□特殊和一级动火证不超过8h，二级动火证不超过72h，超期从新办理□其它：
工作安全分析（JSA）表
作业类别：动火作业 记录编号：
工作任务： 作业地点：
作业设备原有介质、温度、压力
介质： 温度： 压力：
作业中使用到的主要工具及化学品
□电源箱（接线盘）□气焊设备□电焊机□板子□锤子□撬棍□钢丝绳□脚手架□测爆仪□电钻□切割机□磨光机□照明灯□其它：
作业中使用到的特殊劳动防护用品
2.无作业监护人或监护人不具备相关监护知识
3.相关人员未正确 佩戴劳动防护用品
□确认动火人员持有有效动火作业资格证□对动火作业人员进行培训，安全交底。□对监护人员进行培训合格后发放监火证，监火时佩戴袖标□其它：
4工器具不达标或摆放错误
□检查电线完好无破损，一次线长度不超过3米，二次线长度不超过30米，接头不超过3个。□用电设备实行一机一闸一保护□电线架空绝缘敷设□检查电线与焊机连接可靠，绝缘良好。□电焊机放在平稳、通风、干燥的地方。□电焊机要接地良好□禁止乙炔气瓶卧放，乙炔与氧气气瓶距离大于5m，两个气瓶与动火点距离大于10米。□胶管完好，无鼓泡、裂纹、漏气。□乙炔气瓶装有防回火器。□压力表完好□其它：