3.本人已经核对提供的银行账号，授权贵公司按照本申请书上提供的银行账户信息进行转账，并承担因账号信息错误导致不能成功转账或错误转账的一切后果。
申请人签字：年月日
如果委托他人办理，请申请人填写以下内容，同时请提供受托人身份证明资料：
兹委托女士/先生（身份证号码：；联系电话），代为办理此次保险金给付申请事宜，代理事项为。
邮编
领款方式
现金领取银行转账转年金
选择银行转账时,请填写以下账户信息内容
开户行
（网点名称）
户名
账号
卡
折
授权与声明：
1.本人声明在保险金给付申请书上所填写内容详尽属实；
2.本人在此郑重承诺，同意授权贵公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与保险金给付申请相关的资料，本人愿承担由此产生的一切法律后果；（此授权的复印件亦具有同等效力）
①递交申请资料；②领取理赔批单/理赔决定通知书；③领取保险金；
④签订相关理赔协议；⑤领取退还的申请资料；⑥其他。
委托人签名：年月日受托人签名：年月日
幸福热线：95560或4006688688幸福网址：
记录编号：2009-000000-12003-41
保险金给付申请书
投保人
/投保单位
保单号码（有多份保单的，请填写全部保单号码）
出险人姓名
性别
男女
出生日期
申请类别（可复选）
身故残疾重大疾病豁免意外医疗疾病医疗津贴基金其他
事
故
经
过
时间：年月日时
地点：
原因：
事故详பைடு நூலகம்经过：
颈痛
申请金额
元发票数（医疗费用险填写）：张
可使用公共账户金额：元（申请公共账户须加盖投保单位公章）
是否需要分割单是否
申请人姓名
与出险人关系
本人监护人（母子母女父子父女）
受益人法定继承人其他
性别
男女
国籍
中国其他
职业
编辑
证件类型
身份证其他
证件号码
有效期限
联系电话
固定电话：手机：
（请您填写手机号码，我们会以短信方式通知您理赔进度。）
电子邮箱
联系地址